Глава 9. Хроническая болезнь почек

Ключевые положения рекомендаций Европейского кардиологического общества (2021) по хронической болезни почек: что необходимо делать (I класс рекомендаций) и что запрещено (III класс рекомендаций)

• Пациентам с ХБП, имеющим СД, АГ и альбуминурию, рекомендован прием иАПФ или БРА. Препараты должны титроваться до максимально переносимых доз [I].
• Использование комбинации иАПФ и БРА у пациентов с ХБП категорически не рекомендуется [III].

Ключевые положения рекомендаций KDIGO (2022) по хронической болезни почек и сахарному диабету: что необходимо делать (I класс рекомендаций)

• Рекомендовано начать лечение иАПФ или БРА у пациентов с СД, АГ и альбуминурией, и титровать эти препараты до максимально переносимых доз [I].
• Для пациентов с СД, альбуминурией и нормальным уровнем АД можно рассмотреть возможность назначения иАПФ или БРА.
• В течение 2‒4 нед после старта терапии или увеличения дозы иАПФ или БРА следить за изменениями уровня АД, креатинина и калия в сыворотке крови.
• Продолжать терапию иАПФ или БРА, если в течение 4 нед после начала лечения или увеличения дозы креатинин сыворотки крови не превышает 30% от исходного уровня.
• Посоветовать контрацепцию женщинам, получающим терапию иАПФ или БРА, и отменить прием этих препаратов женщинам, которые планируют беременность или забеременели.
• Рекомендовано избегать любой комбинации терапии иАПФ, БРА и прямым ингибитором ренина у пациентов с ХБП, с СД или без него.
• Рекомендуется использовать дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов или БРА в качестве антигипертензивного средства 1-й линии у пациентов после операции по трансплантации почки.
• У пациентов с СД 2 типа, ХБП и СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м² рекомендовано лечение метформином.

Обращаем внимание на то, что в обновленных рекомендациях KDIGO (2022) существует рекомендация (однако не столь однозначная) касаемо необходимости снижения целевых цифр АД до уровня <120 мм рт.ст. Мы посчитали нужным привести не только этот тезис, но и попытку его обоснования этой же экспертной группой (см. ниже):

• Рекомендовано при лечении взрослых с высоким уровнем АД и ХБП добиваться целевого систолического АД <120 мм рт.ст. во время стандартного измерения АД на приеме у врача (уровень доказательности — 2B).

Обоснование данного тезиса:

• для большинства пациентов с ХБП сердечно-сосудистые события служат более вероятным исходом, чем развитие терминальной стадии ХБП;
• исследование SPRINT подтвердило преимущества более жесткого контроля АД для сердечно-сосудистой системы и снижения смертности при ХБП в отсутствие СД;
• исследование ACCORD продемонстрировало снижение числа инсультов у пациентов с СД, но включало только 401 пациента с показателем СКФ <60 мл/мин/1,73 м²; тем не менее преимущества от снижения систолического АД <120 мм рт.ст. в группе достижения стандартной гликемии были аналогичны тем, которые наблюдались в исследовании SPRINT;
• метаанализы демонстрируют снижение риска развития ССЗ пропорционально снижению АД, хотя некоторые показывают более низкое пропорциональное снижение риска при наличии ХБП и СД.

Эксперты KDIGO в то же время указали характеристики пациентов, у которых подобное интенсивное снижение АД потенциально может принести не меньше вреда, чем пользы:

• ХБП IV и V стадии;
• СД;
• пациенты с уровнем систолического АД 120‒129 мм рт.ст.;
• пациенты с очень низким исходным диастолическим АД, особенно при наличии ИБС;
• специфическая этиология ХБП;
• высокий уровень протеинурии;
• пожилой возраст;
• молодой возраст;
• «хрупкие» пациенты (пациенты со старческой астенией);
• гипертония «белого халата»;
• резистентная АГ.

Таким образом, пациенты с СД и ХБП должны получать комплексное лечение, направленное на снижение риска прогрессирования болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

* — в РФ не зарегистрированы.

Рис. 9.1. Комплексный подход к ведению пациентов с хронической болезнью почек и сахарным диабетом KDIGO (2022)

* — в РФ не зарегистрированы.

Рис. 9.2. Комплексный подход для улучшения исходов у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек

Рис. 9.3. Контроль уровня креатинина и электролитов у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек, получающих терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента/блокаторами рецепторов к ангиотензину II (KDIGO, 2022)

Рис. 9.4. Алгоритм выбора противодиабетических препаратов для пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек

Рис. 9.5. Тактика назначения метформина у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек (KDIGO, 2022)