Глава 4. Дислипидемия

Ключевые положения рекомендаций Европейского кардиологического общества (2021) по дислипидемии: что необходимо делать (I класс рекомендаций) и что запрещено (III класс рекомендаций)

• У пациентов моложе 70 лет для достижения целевых уровней ЛНП рекомендовано проведение высокоинтенсивной терапии статинами в максимально переносимых дозах [I].
• У пациентов с доказанными ССЗ рекомендовано снижение уровня ЛНП до <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и на 50% и более от их исходного уровня [I].
• При недостижении целевых показателей ЛНП на максимально переносимых дозах статинов рекомендовано добавить к терапии эзетимиб [I].
• Для вторичной профилактики ССЗ при недостижении целевых уровней ЛНП на фоне терапии максимальными дозами статинов и эзетимибом рекомендовано добавлять ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) [I].
• Лечение статинами у пациентов 70 лет и старше с верифицированными ССЗ атеросклеротического генеза должно проводиться точно так же, как и у молодых пациентов [I].
• У пациентов 70 лет и старше лечение статинами рекомендовано начинать с малых доз при наличии нарушения функции почек и потенциальных межлекарственных взаимодействий [I].
• У пациентов с СГХС, имеющих очень высокий риск (т.е. верифицированное ССЗ атеросклеротического генеза или другой большой ФР), которые не достигают целевых значений ЛНП на максимально переносимых дозах статинов в сочетании с эзетимибом, рекомендовано добавление к терапии ингибиторов PCSK9 [I].
• У пациентов с СД 2 типа и очень высоким ССР (доказанное ССЗ атеросклеротического генеза и/или тяжелое поражение органов-мишеней) рекомендована интенсивная терапия статинами с целью снижения уровня ЛНП на 50% и более и достижения целевого уровня ЛНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) [I].
• У пациентов с СД 2 типа и высоким ССР (доказанное ССЗ атеросклеротического генеза и/или тяжелое поражение органов-мишеней) рекомендована интенсивная терапия статинами с целью снижения уровня ЛНП на 50% и более и достижения целевого уровня ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [I].
• Пациентам с высоким ССР и гипертриглицеридемией [триглицериды >2,3 ммоль/л (200 мг/дл)] статины рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для снижения риска ССЗ [I].
• У пациентов с ХБП III‒V стадии, не находящихся на гемодиализе, при наличии дислипидемии рекомендовано применение статинов или комбинации статина и эзетимиба [I].
• Терапия статинами категорически не рекомендована фертильным женщинам, которые планируют беременность и не используют адекватных методов контрацепции [III].
• У пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе и не имеющих ССЗ атеросклеротического генеза, даже при наличии дислипидемии категорически не рекомендовано начало терапии статинами [III].

Кому проводить скрининг на дислипидемию (Канадское сердечно-сосудистое общество, 2021)

• Мужчинам 40 лет и старше и женщинам 40 лет и старше (или в постменопаузе).
• Всем пациентам, имеющим любое заболевание из нижеперечисленного вне зависимости от возраста:
  • клинические проявления атеросклероза;
  • аневризма брюшной аорты;
  • СД;
  • артериальная гипертензия;
  • курение;
  • стигмы дислипидемии (ксантелазмы и ксантомы);
  • ранние ССЗ в семейном анамнезе;
  • семейный анамнез дислипидемии;
  • ХБП [(расчетная) СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м² или АКИ ≥3 мг/ммоль)];
  • ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²);
  • системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, воспалительные заболевания кишечника);
  • инфекция, передаваемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
  • эректильная дисфункция;
  • ХОБЛ;
  • гестационная АГ в анамнезе.

Как проводить скрининг на дислипидемию (Канадское сердечно-сосудистое общество, 2021)

• Всем пациентам:
  • сбор анамнеза и осмотр;
  • липидный спектр (общий холестерин, ЛНП, ЛВП, не-ЛВП, триглицериды);
  • уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин;
  • (расчетная) СКФ;
  • липопротеин(а) — один раз в жизни при первом скрининге.
• Некоторым пациентам:
  • аполипопротеин В;
  • АКИ (при СКФ <60 мл/мин/1,73 м², а также при наличии АГ или СД).

Таблица 4.1. Голландские диагностические критерии семейной гиперхолестеринемии