4.1. Антибактериальная терапия
Программа лечения стерномедиастинита основывается на общих принципах ведения инфицированных послеоперационных ран и складывается из воздействия на макроорганизм, микроорганизм и местный очаг. Успешное лечение ПСМ включает адекватную хирургическую тактику в сочетании с этиотропной антимикробной терапией и локальным воздействием на раневую инфекцию.
Первичная эмпирическая антимикробная терапия основывается на стратификации пациентов по факторам риска наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов, а также на использовании современных антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении ведущих возбудителей стернальной инфекции. Согласно принципам деэскалационной АБТ лечебные схемы при необходимости корректируются после каждого получения результатов чувствительности высеянных возбудителей к антимикробным препаратам, заменяя эмпирическую терапию на этиотропную путем назначения препаратов с целевым спектром.
В целях соблюдения рационального подхода к эмпирической АБТ была разработана стратификация пациентов по риску наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекций (Козлов Р.С., Голуб А.В., 2011; Carmelli Y. et al., 2008; Stevens D.L. et al., 2014), получившая распространение в России благодаря широкому внедрению в стационары программы «Стратегия контроля антибактериальной терапии», или СКАТ (2018).
Согласно данной стратификации пациентов 1-го типа с минимальным риском присутствия резистентных возбудителей характеризует ряд критериев: молодой возраст без сопутствующих заболеваний, отсутствие предшествующей АБТ, отсутствие предшествующего контакта с системой здравоохранения. К больным 2-го типа с вероятным наличием резистентных возбудителей относятся люди пожилого возраста (старше 65 лет), имеющие сопутствующую патологию, АБТ в предшествующие 90 дней, контакты с системой здравоохранения в анамнезе (госпитализация, дневной стационар и стационар на дому, диализ), но без инвазивных процедур. Пациенты 3-го типа с высоким риском выявления полирезистентных возбудителей — это больные с тяжелой сопутствующей патологией (хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, нейтропенией, синдромом приобретенного иммунодефицита и другими иммунодефицитными состояниями), АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней), с наличием длительной госпитализации и/или инфекции, возникшей после инвазивных процедур в стационаре.
При анализе собственного клинического опыта мы не выявили случаев 1-го типа среди больных с ПСМ согласно стратификации рисков из программы СКАТ, что свидетельствует о нормальном течении послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов при отсутствии морбидного фона и предшествующей АБТ. Пациенты 2-го типа (с вероятным наличием резистентных возбудителей) составили 17% общего числа. Основная доля больных в исследовании (73 из 88, или 83%) относилась к 3-му типу с высоким риском выделения полирезистентных штаммов (рис. 4.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4.1. Распределение пациентов в соответствии с классификацией рисков наличия резистентных или полирезистентных микроорганизмов, n=88
Данный подход к повышению адекватности эмпирической АБТ является универсальным для любой инфекционной патологии.
Применительно к хирургической инфекции принадлежность пациентов к 1-й группе означает наличие метициллиночувствительного стафилококка или пиогенного стрептококка в качестве этиологического агента и отсутствие проблем в выборе антибактериального лечения. В качестве адекватных препаратов здесь могут быть предложены пенициллины (полусинтетические, антистафилококковые), цефалоспорины I–II поколения.
Для пациентов 2-й группы выбор АБТ осложняется определенным риском наличия MRSA-возбудителей в этиологической структуре. Именно поэтому у данной категории следует рассмотреть возможность назначения анти-MRSA-препаратов.
Наибольшую проблему представляют пациенты 3-й группы, когда наряду с MRSA в этиологической картине могут присутствовать грамотрицательные неферментирующие полирезистентные патогены (синегнойная палочка, ацинетобактер) и/или БЛРС-продуцирующие энтеробактерииБЛРС — β-лактамазы расширенного спектра — ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными палочками и обусловливают резистентность этих бактерий почти ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, азтреонаму). . Эмпирический выбор АБТ в данной ситуации зачастую должен включать комбинацию анти-MRSA препарата и антибиотика с активностью в отношении БЛРС-продуцентов (карбапенемы 2-го класса — имипенем, меропенем, дорипенем) и синегнойной палочки. Назначение карбапенема 1-го класса (эртапенема) возможно только при исключении Ps. aeruginosa и A. baumannii из этиологических агентов инфекции (Гельфанд А.Б. и др., 2015).
С учетом частоты выявления условно патогенной микрофлоры (St. aureus, St. epidermidis) как основного этиологического фактора развития ПСМ в условиях отделения в 27% всех лечебных схем использовали активную против метициллинрезистентных штаммов группу оксазолидинонов (линезолид), в 21,4% — цефалоспорины III–IV поколений (цефтриаксон, цефепим), в 12,9% назначений — антимикробный препарат из группы липогликопептидов ванкомицин, в 10,5% лечебных схем вошли цефтаролина фосамил (Зинфоро♠) и цефтобипрола медокарил (Зефтера℘) — цефалоспорины V поколения, активные против MRSA-возбудителей (рис. 4.2).
Также 16,8% всех назначений антибиотиков приходилось на группу фторхинолонов I–III поколений (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин). Метронидазол входил в 6,1% схем и применялся в совокупности с цефалоспоринами и фторхинолонами за счет эффективного воздействия на спектр факультативных анаэробов (E. coli, Klebsiella, Proteus) без высокого риска развития перекрестной резистентности флоры к другим антимикробным препаратам.