Огнестрельные переломы верхней челюсти
Особенности огнестрельных ранений верхней челюсти определяются ее анатомической структурой:
- тонкие стенки верхней челюсти;
- наличие контрфорсов;
- мощный альвеолярный отросток;
- верхнечелюстная пазуха, сообщающаяся с полостью носа;
- интимная связь верхней челюсти со скуловой, лобной, носовой, решетчатой, клиновидной и слезной костями.
- Трудности классификации огнестрельных ранений верхней челюсти обусловлены их разнообразием, частым сочетанием с повреждениями других костей лица и черепа, они трудно укладываются в определенные группы. Классифицировать огнестрельные переломы верхней челюсти по типу Лефора нецелесообразно.
- В настоящее время существует несколько разных классификаций огнестрельных ранений верхней челюсти. Так, классификация М.Б. Швыркова и соавт. (2001) рассматривала ранения верхней челюсти с точки зрения прохождения (траектории) травмирующего агента в той или иной плоскости (сагиттальной, фронтальной, горизонтальной). Эта классификация трудна для интерпретации и практически не используется клиницистами.
- На основании изучения опыта ВОВ разработана наиболее используемая классификация огнестрельных ранений верхней челюсти.
- По характеру повреждения:
- сквозные, слепые, касательные;
- изолированные, сочетанные, комбинированные;
- одиночные, множественные;
- проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
- не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
- с повреждением нёбного отростка;
- без повреждения нёбного отростка.
- По характеру перелома:
- линейные, оскольчатые, дырчатые;
- со смещением отломков, без смещения отломков;
- с дефектом кости (в том числе и отрывы);
- без дефекта кости;
- односторонние, двусторонние, множественные.
- По локализации: в пределах зубного ряда, за пределами зубного ряда.
- По виду ранящего оружия: пулевые, осколочные, шариковые.
- По опыту ВОВ огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 24%, в локальных войнах — 26% повреждений костей лица. Чаще повреждаются альвеолярный отросток и зубы (36%), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30%), реже — тело челюсти и нёбный отросток (2%), твердое нёбо (0,5%) и полное разрушение верхней челюсти (0,2%).
- Множественные ранения верхней челюсти отмечены у 31% раненых с преобладанием осколочных ранений (60%) над пулевыми (39%).
- Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в ВОВ составляли 14%, в локальных войнах — 33%.
- Огнестрельные переломы верхней челюсти часто сочетанные, что обусловлено ее строением и расположением. При огнестрельном переломе верхней челюсти наступают функциональные нарушения, выраженность которых зависит:
- от характера костных разрушений и прилежащих тканей;
- локализации раны;
- направления раневого канала;
- вида и размера ранящего агента.
Часто нарушены:
- дыхание;
- речь;
- глотание;
- прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи).
При повреждении черепных нервов возможны дополнительные нарушения, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола, такие как: нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др. На тяжесть ранения и проявления раневого процесса влияют сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала.
Проникающие ранения составляют 12%, непроникающие — 28%; преобладают сквозные ранения верхней челюсти (51–88%) над слепыми и касательными.
При ранении тонких стенок верхней челюсти крупных осколков не бывает, поэтому эти повреждения не бывают тяжелыми.
При ранении альвеолярного отростка образуются крупные отломки, которые вместе с зубами создают большие костные дефекты и значительные повреждения.
Если временная пульсирующая полость формируется в верхнечелюстной пазухе, могут произойти внутрикостный взрыв с давлением газов около 120 атм и полное разрушение верхней челюсти, мелкие осколки которой выбрасываются через выходное отверстие.
Сквозные ранения часто наносятся пулями, реже — осколками (в локальной войне у 76% раненных в верхнюю челюсть).
Поперечные сквозные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезные изменения в кости и окружающих мягких тканях.
При отклонении раневого канала от центральной оси несколько вверх к глазнице, вниз к альвеолярному отростку, назад к бугру верхней челюсти тяжесть ранения значительно возрастает. Это связано с повреждением анатомических образований, лежащих на пути пули или осколка, — глазного яблока, твердого нёба, носа, крупных сосудов.
При расположении раневого канала впереди от геометрического центра верхней челюсти повреждаются глубокие и наружные отделы носа вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа.
При низком расположении раневого канала, ближе ко дну верхнечелюстной пазухи, разрушаются ткани твердого нёба, образуется дефект в нёбном отростке, значительно смещаются образовавшиеся отломки. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей (клапанная асфиксия), возможно ограничение подвижности нижней челюсти.