Глава 7. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области

Первичная хирургическая обработка ран лица — это совокупность хирургических и консервативных мероприятий для создания оптимальных условий для заживления раны.

ПХО лица:

• предотвращает осложнения, угрожающие жизни (наружное кровотечение, нарушение дыхания);
• сохраняет возможность приема пищи, функции речи;
• предупреждает обезображивание лица;
• предупреждает развитие инфекции.

При поступлении раненных в лицо в специализированный госпиталь (специализированное отделение) их лечение начинают уже в приемном отделении. При показаниях оказывают экстренную помощь. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь — раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица, затем — раненым с легкими и средней тяжести ранениями.

Н.И. Пирогов писал, что задачей хирургической обработки ран является «превращение раны ушибленной в рану порезанную».

Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руководствуются положениями военно-медицинской доктрины и основными принципами хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, которые широко использованы в период ВОВ. Согласно им, хирургическая обработка ран должна быть ранней, одномоментной и исчерпывающей. При этом отношение к тканям должно быть предельно щадящим.

Первичная хирургическая обработка раны — это первая обработка огнестрельной раны.

• Вторичная хирургическая обработка раны — это вторая операция в ране, которая уже подверглась хирургической обработке. Ее выполняют при воспалительных осложнениях в ране, несмотря на проведенную ранее первичную хирургическую обработку.

В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:

• раннюю ПХО — до 24 ч с момента ранения;
• отсроченную ПХО — до 48 ч;
• позднюю ПХО — через 48 ч после ранения.

Первичная хирургическая обработка (хирургическое вмешательство) проводится для создания оптимальных условий заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задача — первичное восстановление тканей воздействием на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней.

Принципы специализированной хирургической помощи раненым в лицо призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:

• Одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-­отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
• Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде: восполнение кровопотери и коррекция водно-электролитных нарушений, симпатическая блокада, управляемая гемодилюция и адекватная аналгезия.
• Интенсивная терапия послеоперационной раны для создания благоприятных условий ее заживления, включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.
• Перед хирургической обработкой каждому раненому необходимо провести антисептическую (медикаментозную) обработку лица и полости рта, начиная с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран, используя 2–3% раствор водорода пероксида (Перекись водорода^♠), 0,25% раствор аммиака (нашатырный спирт), часто йод-бензин (к 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет засохшую кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет удалить из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканных лоскутов. После бритья вновь промывают рану и полость рта антисептическим раствором. Такую гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как она болезненна.
• После обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками, обрабатывают 1–2% спиртовым раствором йода и доставляют раненого в операционную.
• Объем и характер операции определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывают степень разрушения тканей и органов лица, возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решают вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.
• Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. По возможности она должна быть радикальной и в полном объеме.
• Сущность радикальной ПХО — выполнение максимального объе­ма хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов:
  • обработка костной раны;
  • обработка мягких тканей, прилежащих к костной ране;
  • репозиция и иммобилизация отломков челюстей;
  • наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта;
  • наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.

Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием (30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (70% раненых).