Лимфобластные лейкозы/ЛБЛ представлены гетерогенной группой заболеваний, различающихся по клинико-лабораторным данным и программам терапии.
В ходе многочисленных дискуссий эксперты ВОЗ пришли к мнению, что термин «лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц» применяется в случаях, когда процесс ограничен экстрамедуллярными массами при отсутствии или минимальном поражении костного мозга и периферической крови. При преобладающем процессе в костном мозге (присутствие бластов более 25%) следует употреблять термин «острый лимфобластный лейкоз» [1].
Клиническая картина ЛБЛ зависит от иммунофенотипического варианта опухоли. Так, преимущественная локализация опухоли в средостении с быстрым поражением костного мозга характерна для Т-ЛБЛ, тогда как поражение периферических лимфатических узлов с последующим вовлечением костного мозга отмечается при В-ЛБЛ. Кроме типичных локализаций, в литературе описаны случаи поражения кожи, органов брюшной полости, костей при ЛБЛ [2, 3]. Как правило, редкие локализации при ЛБЛ вызывают большие диагностические трудности и увеличивают время до постановки правильного диагноза, что способствует прогрессированию заболевания и снижает общие показатели выживаемости. С другой стороны, экстрамедуллярные локализации ЛБЛ, преобладание бластных клеток в цитологических препаратах и диффузный характер опухолевого роста при гистологическом исследовании опухоли могут привести к ошибочному диагнозу ЛБ и началу неадекватного лечения, что, как известно, существенно снижает результаты терапии. В связи с этим комплексная диагностика ЛБЛ с детальным анализом клинических, иммуноморфологических и цитогенетических особенностей приобретает дополнительную актуальность.
Исторически терапия ЛБЛ шла по пути постепенной эскалации доз химиопрепаратов. В 70-е гг. прошлого столетия системная химиотерапия ЛБЛ основывалась, по аналогии с лечением ОЛЛ на протоколе «Тотальная терапия», предложенном исследователями из St. Jude Hospital [4]. Больным проводили индукцию ремиссии, консолидацию, реиндукцию и поддерживающее лечение. Основные используемые препараты — винкристин, преднизолон, антиметаболиты (6-меркаптопурин и метотрексат). Для профилактики поражения ЦНС применялись эндолюмбальная ХТ и облучение головного мозга.
В последующем предпринимались попытки многокомпонентной блоковой программы по схемам СОМР и LSA2L2 [циклофосфамид, винкристин, даунорубицин, цитарабин, аспарагиназа (L-аспарагиназа♠), преднизолон и др.], последняя была предложена N. Wollner и соавт. (1979), что позволило добиться 5-летней БСВ в 64% случаев по сравнению с 35% при проведении программы СОМР [5].
Дальнейшие модификации программ ПХТ сопровождались включением высоких доз метотрексата (1000–5000 мг/м2). Так, во французском протоколе LMT81 доза метотрексата составляла 3 г/м2, что способствовало повышению эффективности лечения. В протоколах, разработанных группой ученых из Германии BFM (Берлин–Франкфурт–Мюнстер, 1990, 1995 и 2002), было предложено включать в терапевтические протоколы метотрексат в дозе до 5000 мг/м2. Эффективность включения метотрексата в высоких дозах в программы лечения была подтверждена в исследованиях POG 9404: в группе больных Т-ЛБЛ, которые не получали метотрексат в высоких дозах, показатели выживаемости оказались крайне низкими [6].
В настоящее время установлено, что результаты лечения больных ЛБЛ наиболее высокие при использовании в программах ПХТ антрациклиновых антибиотиков, винкристина, аспарагиназы (L-аспарагиназы♠), циклофосфамида и антиметаболитов (6-меркаптопурина и метотрексата). Современные программы ПХТ учитывают клеточное происхождение бластных клеток при ЛБЛ (Т- или В-клеточные), стадии и прогностические группы риска. Наилучшие результаты лечения были получены при ранних стадиях ЛБЛ (табл. 19).
Таблица 19. Результаты лечения лимфобластных лимфом из клеток-предшественниц по современным программам полихимиотерапии
| Протокол ПХТ | Стадия | БСВ, % | Автор |
| LSA2L2 | III–IV | 70 | [7] |
| LSA2L2/ADCOMP | III–IV | 74 | [8] |
| POG8704 | III–IV | 67 | [9] |
| LMT81 | III–IV | 76 | [10] |
| EURO-LB02 | I–IV | 81 | [11] |
| BFM 90 | III–IV | 90 | [12, 13, 14] |
| I–II | 100 |
Примечание: медиана наблюдения от 2 до 5 лет.
Cледует отметить, что в зависимости от клеточного происхождения опухоли в программе терапии ALL IC-BFM 2002 имеются различия: доза метотрексата при В-ЛБЛ составляет 2000 мг/м2, тогда как при Т-ЛБЛ — 5000 мг/м2. Кроме того, при Т-ЛБЛ проводится лучевая терапия на головной мозг в суммарной очаговой дозе 12 Гр с целью профилактики поражения ЦНС. В случаях В-ЛБЛ облучение применяется у больных из группы высокого риска. Дополнительная профилактика поражения ЦНС осуществляется эндолюмбальным введением метотрексата. Подобная тактика достоверно повысила показатели 3-летней БСВ у больных из группы высокого риска до 82,1+/–4% [15].