Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, имеющие на поверхности мембраны рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа. Ангиотензин-превращающий фермент 2-го типа является компонентом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Этот связанный с мембраной фермент катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин 1–9 и ангиотензина 2 в ангиотензин 1–7, обладающий вазодилататорной активностью. Рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа обнаружены во многих органах и тканях человека: в клетках легких, желудочно-кишечного тракта, мужской репродуктивной системы, сердца, почек, эндотелия кровеносных сосудов, слизистой оболочки эпителия ротовой полости, нервной системы [49, 50, 52].
При этом основной и быстро достижимой мишенью для SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения, клинически расцениваемого как первичная вирусная пневмония.
После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая массивный выброс цитокинов и иммунные реакции в макроорганизме. Обычно наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов.
Имеются данные о специфическом поражении кровеносных сосудов (эндотелия), а также миокарда, почек и других органов.
Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении центральной нервной системы вирусом, проникающим через обонятельный нерв, так и о вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа, не исключена роль васкулита.
Предполагается, что SARS-CoV-2 может, подавляя рецептор ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа, приводить к токсическому избыточному накоплению ангиотензина II и брадикинина, что вызывает острый респираторный дистресс-синдром, отек легких и миокардит. Вследствие поражения эндотелия кровеносных сосудов развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Наблюдаемая у многих пациентов полиорганная недостаточность может быть вызвана либо системным воспалительным ответом — «цитокиновым штормом», либо репликацией вируса в различных органах [54–56].
Таким образом, патогенетические механизмы COVID-19 включают (рис. 5):
- прямое вирусное повреждение клеток;
- нарушение регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как следствие подавления рецептора ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа, связанного с проникновением вируса, что приводит к снижению расщепления ангиотензина I и II;
- повреждение эндотелиальных клеток и тромбоваскулит;
- нарушение регуляции иммунного ответа и гипериммунное воспаление, вызывающее ингибирование вирусом синтеза интерферонов, истощение Т-лимфоцитов и выработку провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли α [58–60].