Лекция 8. Врожденная дисфункция коры надпочечников

Частыми заболеваниями, с которыми встречается гинеколог-эндокринолог, являются нейроэндокринные синдромы, обусловленные нарушением функции яичников и надпочечников. Их всех объединяют клинические проявления ГА. В связи с этим представляется целесо­образным изложить основные данные об источниках продуции андрогенов у женщин.

В организме женщины половые гормоны образуются в яичниках и коре надпочечников. В процессе онтогенеза надпочечники и половые железы образуются из одного зачатка, и у некоторых низших представителей фауны они не разделены. В процессе эволюции надпочечник превратился в эндокринную железу, гормоны которого участвуют в реакциях жизнеобеспечения индивидуума; половые железы — в эндокринную железу, гормоны которых обеспечивают продолжение вида (размножение).

В коре надпочечников и яичниках гормоны синтезируются из единой материнской субстанции холестерола под влиянием определенных энзимов. Образование этих энзимов закодировано в определенных генах. Различия энзимных систем обеспечивают различия в синтезе стероидных гормонов надпочечников и яичников. В яичниках интенсивнее происходит образование половых гормонов андрогенов и эстрогенов. В коре надпочечников из холестерола образуются глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (дезоксикортикостерон, альдостерон), являющиеся основными гормонами надпочечников, и, как и в яичниках, прогестерон, андрогены, эстрогены (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Стероидогенез в яичниках и надпочечниках и ферменты, активирующие его различные этапы

Одним из вариантов нарушений являются избыточное образование андрогенов и развитие клинической симптоматики ГА: олигоменореи (или аменореи), бесплодия (ановуляторного) и оволосения по мужскому типу.

Другим вариантом выступает увеличение синтеза не только половых гормонов, но и глюкокортикоидов и реже минералокортикоидов.

Тогда, помимо ГА, манифестируют симптомы гиперкортицизма с преимущественным отложением жира на плечевом поясе и животе, багровые полосы растяжения на коже, гипертензия и другие метаболические нарушения.

Андрогены, образующиеся в надпочечниках и яичниках: тестостерон, андростендион, ДЭА и ДЭА-С. Частично тестостерон превращается в ДГТ под влиянием энзима 5α-редуктазы в тканях-мишенях (волосяные фолликулы, сальные железы, жировая ткань, кожа). ДЭА быстро превращается в ДЭА-С. Сильными андрогенами (по степени андрогенной активности) являются ДГТ и тестостерон, слабыми — ДЭА, ДЭА-С и андростендион. Если принять биологическую активность ДГТ за 300, то активность тестостерона равна 100, андростендиона — 10, а ДЭА — 5 (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Участие яичников и коры надпочечников в образовании андрогенов у женщин

Андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединяемых в группу 17-кетостероидов, по содержанию которых в моче можно судить об уровне андрогенов, но не об их источнике. На надпочечниковый источник андрогенов указывает повышенный уровень 17-ОНП и ДЭА-С в крови. Источник андрогенов определяется также с помощью пробы с глюкокортикоидами (например, с дексаметазоном). Поскольку синтез андрогенов регулируется АКТГ гипофиза, глюкокортикоидные препараты тормозят образование андрогенов и снижают их уровень в крови (и метаболитов в моче). Эта проба на сегодня используется редко. Наиболее информативно изменение содержания 17-ОНП и ДЭА-С в крови, имеющих надпочечниковое происхождение. Также используется проба с АКТГ. При введении препаратов АКТГ происходит увеличение синтеза надпочечниковых андрогенов, уровни 17-ОНП и ДЭА-С повышаются в 5 раз и более. На сегодня проба с АКТГ является «золотым стандартом» в диагностике ВДКН.

Тестостерон в крови связан с так называемыми транспортными белками, ГСПС, и только 1–3% тестостерона находятся в свободном состоянии и биологически активны. Содержание ГСПС колеблется и в значительной степени зависит от уровня эстрадиола и инсулина, под влиянием которого образование их в печени снижается и уровень биологически активного тестостерона повышается.

Биологическое действие андрогенов в организме женщин

В репродуктивных тканях-мишенях:

• атрофия миометрия, эндометрия, железистой ткани МЖ;
• атрезия антральных фолликулов и стимуляция образования ингибина в гранулезных клетках фолликулов яичников;
• подавление секреции ГнРГ в гипоталамусе и гонадотропинов в гипофизе.

В нерепродуктивных тканях-мишенях:

• стимулируют рост волос и секрецию сальных желез в коже;
• усиливают процессы синтеза белка и способствуют увеличению мышечной массы;
• усиливают остеосинтез и окостенение эпифизарных зон роста костей;
• способствуют периферической ИР, изменяя состав мышечных волокон;
• способствуют задержке жидкости в тканях.

Клиническими проявлениями ГА независимо от источника являются:

• нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома — от олигоменореи до аменореи;
• нарушение генеративной функции — от ановуляторного бесплодия до ранних потерь беременности;
• гирсутизм — оволосение по мужскому типу на так называемых андрогензависимых областях тела: лицо, околососковые поля, внутренняя поверхность бедер, грудина, ягодицы;
• гипертрихоз — избыточное оволосение так называемых андрогеннезависимых областях тела: голенях, предплечье, спине;
• вирилизация — сочетание гирсутизма с огрубением голоса, увеличением клитора, облысением.