А.Ю. Мартынов
ГК — это острое состояние при гипертонической болезни, возникающее на фоне нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса и проявляющееся стойким повышением АД и характерной клинической картиной. В большинстве случаев ГК развиваются при САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст. Возможно развитие картины ГК и при менее выраженном повышении АД. ГК характерны для II–III стадии гипертонической болезни.
Основным отличием ГК от обострения гипертонической болезни служат высокие показатели АД, выраженность клинических проявлений, отсутствие эффекта от стандартной терапии.
Предрасполагающие к развитию ГК факторы: нервно-психическое или физическое перенапряжение, отмена либо неадекватный прием гипотензивных препаратов, резкая смена погоды, переохлаждение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление соли и жидкости, также возможно сочетание данных факторов.
Патогенез. У больных с гипертонической болезнью аппарат регуляции сосудистого тонуса функционирует в состоянии повышенного напряжения. При воздействии каких-либо из перечисленных предрасполагающих факторов может возникнуть острое расстройство регуляции кровообращения. При этом нарушается нейрогуморальный контроль адекватности изменений сосудистого тонуса и активируются симпатические влияния на систему кровообращения. Это, в свою очередь, приводит к повышению тонуса артериол, сердечного выброса и вызывает значительный рост АД, создающий дополнительную нагрузку как на сердце, так и на механизмы регуляции регионарного кровотока. Активация симпатоадреналовой системы приводит к изменению реологических свойств крови: повышению агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также факторов свертываемости крови. Так, увеличение тонуса и формирование микроагрегатов в сосудах головного мозга приводят к его ишемии и еще большей активизации сосудисто-двигательного центра и нейрогуморальных механизмов повышения АД, что создает патогенетический порочный круг стойкого повышения артериального давления и клиническую картину острой сосудистой энцефалопатии. С другой стороны, у части больных избыточная симпатическая активация сосудов приводит к паралитическому снижению сосудистого тонуса, что способствует избыточному поступлению крови в головной мозг и нарушению ее оттока по венам, тонус которых также снижен. Это приводит к повышению давления и застою крови в капиллярном русле, гипоперфузии нервной ткани и гипоксии мозга.
Классификация. В зависимости от гемодинамических нарушений выделяют три типа кризов: гиперкинетический с увеличением сердечного выброса — ударный объем 60 мл и более и сердечный индекс — >4,2 л/мин/м2; эукинетический с нормальным значением сердечного выброса — сердечным индексом в пределах 2,5–4,2 л/мин на 1 м2 и повышенным периферическим сопротивлением; гипокинетический со сниженным, <2,5 л/мин на 1 м2 сердечным индексом и со значительно повышенным периферическим сопротивлением.
Клинически общепринятым является разделение ГК на осложненные и неосложненные.
Осложненным ГК называют при развитии:
- гипертонической энцефалопатии;
- инфаркта мозга, геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния;
- ИМ или нестабильной прогрессирующей стенокардии;
- острой левожелудочковой недостаточности;
- расслаивающей аневризмы аорты;
При неосложненном ГК не отмечают осложнения в виде поражения органов-мишеней. В рекомендациях Министерства здравоохранения РФ «Артериальная гипертония у взрослых» от 2022 г. рекомендовано использовать термин «неконтролируемая артериальная гипертензия» вместо «неосложненный гипертонический криз», что является спорным, так как не каждое повышение АД даже до высоких значений является ГК.
В то же время среди больных с неосложненными ГК на фоне ИБС целесообразно выделить группу с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений криза. Ниже представлены критерии, на основании которых может быть выделена данная группа:
- наличие ИМ либо ОНМК/ТИА в анамнезе (особенно в последние 2 мес) или стенокардии напряжения IV функционального класса;
- нестабильная прогрессирующая стенокардия на фоне повторных кризов в течение последнего месяца;
- повторный ГК у больных, находившихся ранее на стационарном лечении по поводу осложненного ГК;
- наличие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий без проведенных ранее операций КШ или транслюминальной баллонной коронароангиопластики, стентирования коронарных артерий;
- резко выраженная артериальная гипертензия во время ГК (АД >220/120 мм рт.ст.).
Клиническая картина. В первую очередь характерны церебральные симптомы, связанные с возникающей мозговой ишемией. Часто первым проявлением ГК бывает выраженная головная боль, которая сначала локализуется в затылочной области, затем приобретает диффузный характер. В то же время диффузный характер головные боли могут иметь и с самого начала их возникновения. В последующем присоединяются головокружение, тошнота, рвота, возникают мелькание мушек перед глазами, светобоязнь, нарушение зрения. Кардиальные проявления — сердцебиение, боли в области сердца или за грудиной, чувство нехватки воздуха, ощущение перебоев. С активизацией симпатического звена вегетативной нервной системы связаны появление ощущения жара, прилив крови к лицу, выраженная потливость, озноб, дрожь. Вариабельность клинической картины ГК может быть связана с особенностями нарушения гемодинамики, сопутствующими заболеваниями.