С.Н. Кислая
Задержка, нарушение или прекращение прохождения импульса из синусового узла к миокарду желудочков на любом уровне можно трактовать как блокаду проведения.
Причины нарушения проведения импульса:
- нарушение нервной регуляции проведения, главным образов в области СА- и АВ-соединений;
- повышение порога возбуждения клеток проводящей системы сердца;
- встреча волны возбуждения с группой клеток, находящихся в рефрактерном периоде;
- увеличение расстояния между клетками проводящей системы за счет изменения толщины вставочного диска при разных неблагоприятных воздействиях (при гипоксии, например, это расстояние может увеличиться в четыре раза);
- повреждения клеток, вплоть до их гибели.
Замедление проведения или выпадение одного либо нескольких импульсов возбуждения называют неполной блокадой, а полное прекращение прохождения импульса через какой-то отдел проводящей системы — полной блокадой.
Синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады
Если нарушение проведения происходит в СА-соединении, то блокаду называют синоаурикулярной, если далее от СА-узла до разветвления ножек пучка Гиса, то атриовентрикулярной.
СА-блокады и АВ-блокады делят на две группы: неполные (I и II степени) и полные (III степени).
СА-блокада I степени характеризуется замедлением проведения по СА-соединению. С помощью стандартной ЭКГ не диагностируется, может быть выявлена только прямой регистрацией потенциала синусового узла или непрямыми методами с использованием электростимуляции предсердий.
СА-блокада II степени характеризуется периодическим прерыванием проведения импульсов возбуждения через СА-соединение. Она бывает двух типов:
- Мобитц тип I (с периодикой Венкебаха) характеризуется прогрессирующим замедлением проведения последовательных синусовых импульсов по СА-узлу, вплоть до развития полной блокады очередного импульса. На ЭКГ это проявляется циклическим прогрессивным укорочением интервалов P-P, после чего следует пауза, длительность которой всегда меньше удвоенного интервала P-P;
- Мобитц тип II характеризуется блокированием синусовых импульсов без предшествующего удлинения времени СА-проведения. На ЭКГ возникают паузы, кратные длительности интервала P-P или нескольких интервалов P-P, предшествующих развитию блокады. Если через СА-соединение не проводится несколько импульсов подряд, то такую блокаду иногда называют субтотальной или блокадой высокой степени. При этом типе блокады часто возникают выскакивающие (замещающие) импульсы из расположенных ниже уровня блокады участков проводящей системы сердца, похожие на экстрасистолы из этой области.
СА-блокада III степени характеризуется полным прерыванием проведения импульсов возбуждения через СА-соединение. Спустя некоторое время возникает замещающий ритм из нижних центров автоматизма. На ЭКГ полную СА-блокаду невозможно отличить от остановки синусового узла.
АВ-блокады — замедление или прекращение проведения возбуждения из предсердий в желудочки сердца, нарушение возникает на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса или на уровне ветвления ножек пучка Гиса (трехпучковые).
АВ-блокада I степени проявляется замедленным проведением импульса от предсердий к желудочкам, характерно удлинение интервала P–Q, с учетом ЧСС (при брадикардии Р-Q ≥0,22 с, при нормальном ритме Р–Q ≥0,20 с, при тахикардии Р-Q ≥0,18 с). Длительность интервала P–Q и расстояние P-P стабильны. Если при этом отмечают уширение зубца Р ≥0,12 с, то вероятнее, что замедление происходит в проводящей системе предсердий.
АВ-блокада II степени характеризуется периодическим прерыванием проведения предсердных импульсов на желудочки. Она бывает трех типов:
- Мобитц тип I — прогрессирующее замедление проведения от предсердий к желудочкам с последующим блокированием импульса. На ЭКГ отмечают постепенное от цикла к циклу удлинение интервала P–Q с последующим выпадением комплекса QRS после зубца Р. После паузы проведение восстанавливается, и события повторяются (периодика Самойлова–Венкебаха). В большинстве случаев данный тип блокады обусловлен нарушением проведения на уровне АВ-узла;
- Мобитц тип II — блокирование импульса без предшествующего прогрессирующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения. На ЭКГ отмечают выпадение комплекса QRS, продолжительность интервала Р-Q может быть нормальной или увеличенной, но стабильной. В зависимости от того, как часто выпадает желудочковый комплекс, устанавливается соотношение между числом сокращения предсердия и желудочков — например, 3:2; 6:5; 7:6 и т.д. Этот тип блокады связан с нарушениями проведения ниже АВ-узла.
Далеко зашедшая АВ-блокада II степени (высокой степени или субтотальная) — блокирование каждого второго или нескольких предсердных импульсов подряд, с соотношением предсердных и желудочковых комплексов, например 3:1; 4:1; 5:2 и т.д. Это может приводить к гипоксии головного мозга и потере сознания. В этих случаях могут возникать отдельные выскакивающие сокращения из расположенных ниже места блокады отделов проводящей системы или формируется выскакивающий (замещающий) ритм. АВ-блокада высокой степени может предшествовать полной АВ-блокаде.