Глава 2. Острая сердечная недостаточность

М.Р. Александрова, С.Г. Александрова

Острая сердечная недостаточность (ОСН de novo) — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца.

Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) — синдром, при котором быстро нарастает тяжесть клинических симптомов (одышки, выраженности артериальной гипоксемии, артериальной гипотензии) у пациента, уже страдающего хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Основные причины и факторы, которые могут способствовать развитию ОСН:

• быстропрогрессирующая аритмия или тяжелая брадикардия / нарушение проводимости;
• ОКС;
• механическое осложнение ОКС (например, разрывы межжелудочковой перегородки, хорд митрального клапана, инфаркт ПЖ);
• острая ТЭЛА;
• ГК;
• тампонада сердца;
• расслоение аорты;
• хирургические и периоперационные проблемы;
• родовая кардиомиопатия.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

Возникновение ОСН, как правило, чаще связано с острым нарушением функции миокарда ЛЖ сердца, что в итоге приводит к его неспособности поддерживать необходимый сердечный выброс, достаточный для обеспечения адекватной периферической циркуляции. Без надлежащего лечения прогрессирование ОСН ведет к смерти. Неблагополучное развитие ОСН связано со скоростью уменьшения сердечного выброса, когда компенсаторные механизмы не успевают уменьшить его последствия. Скорость развития и обратимость этих изменений различаются в зависимости от причины ОСН и характера предшествующего сердечно-сосудистого заболевания.

В медицинскую практику вошел термин «синдром малого выброса», которым обозначают снижение сердечного выброса независимо от вызвавшей его причины. Уменьшение выброса сердца определяет развитие ОСН. В то же время при медленном уменьшении этой скорости, как, например, при пороках сердца, на протяжении месяцев сердечный выброс может быть уменьшен в 5 раз ниже нормы без признаков острого нарушения кровообращения.

Уменьшения систолического и минутного объемов сердца, возникающие при ОСН, могут проявляться крайне тяжелыми клиническими симптомами: кардиогенным шоком, отеком легких, острым легочным сердцем.

Непосредственной причиной снижения сократительной способности миокарда может быть уменьшение функционирующей массы миокарда, сократительной способности миоцитов или эластичности стенок камер. Эти состояния возникают:

• при нарушении диастолической и/или систолической функции миокарда (наиболее часто при ИМ), при различных аритмиях (как при тахи-, так и при брадикардиях), при воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда;
• повышении нагрузки (физической или психоэмоциональной, при увеличении притока крови к сердцу в горизонтальном положении и др.) на декомпенсированный миокард у больных с хронической застойной СН;
• внезапном возникновении перегрузки миокарда во время значительного и быстрого увеличения сопротивления путей оттока [в аорте при возникновении ГК у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ, в легочной артерии при тромбоэмболии ветвей легочной артерии или затяжном приступе бронхиальной астмы (БА) и др.] либо вследствие нагрузки объемом (увеличение ОЦК, например при массивных инфузиях жидкости);
• таких повреждениях сердца, как разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы или развитие аортальной, митральной либо трикуспидальной недостаточности при инфарктах, перфорация створок клапанов при бактериальном эндокардите, разрыв хорд, травма.

Классификация острой сердечной недостаточности

Классификация T. Killip основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии ОГК. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести.

• Стадия I — нет признаков СН.
• Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).
• Стадия III — тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).
• Стадия IV — кардиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, повышенная потливость).

Классификация «клинической тяжести» острой декомпенсации ХСН

Эта классификация основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Классификация «клинической тяжести» острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности