Глава 24. Основы инфузионной терапии

 Н.Д. Кислый

В процессе лечения больных часто возникает необходимость в восстановлении и поддержании водно-электролитного состава организма, для чего используют различные солевые (кристаллоидные) и коллоидные растворы.

Растворы кристаллоидов (солевые растворы). Натрий является основным компонентом таких растворов, поскольку он представляет собой главный электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства, причем 80% его расположено вне сосудистого русла. Солевые растворы (натрийсодержащие) применяют для увеличения объема интерстициального пространства, а не ОЦК, так как в сосудистом русле остается всего 20% изотонического раствора натрия хлорида после его внутривенной инфузии. Таким образом, солевые растворы используют для возмещения внеклеточной жидкости, наряду с этим они находят широкое применение и при восполнении кровопотерь. Показано, что острая кровопотеря ведет к дефициту интерстициальной жидкости, применение солевых растворов в комбинации с гемотрансфузиями увеличивает выживаемость больных.

Наиболее часто используют следующие солевые растворы: изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор), натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат (Рингер лактат^♠)], раствор нормосоль^℘.

Помимо этого, используют растворы декстрозы (Глюкозы^♠); при инфузии декстрозы (Глюкозы^♠) необходимо помнить, что она может спровоцировать образование молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно в ЦНС. Усиление ишемии ставит под сомнение целесообразность применения инфузии глюкозы при реанимационных мероприятиях.

Коллоидные растворы. Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им проходить через капиллярную стенку, и, оставаясь в сосудистом русле, они увеличивают осмотическое давление (коллоидно-осмотическое давление плазмы).

В группе коллоидных растворов наиболее часто используют 5–25% растворы человеческого сывороточного альбумина, растворы декстранов — декстран (Реополиглюкин 40^♠) и декстран [ср.мол.масса 50 000–70 000 (Полиглюкин^♠)], 6% раствор гетастарч^℘ (аналог крахмала, синтетический полисахарид).

При продолжительной инфузионной терапии необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

1. При длительной инфузионной терапии нежелательно использовать вену в месте сгиба конечности в суставе; желательно использовать левую руку у правшей и правую — у левшей; гипертонические растворы и препараты со склерозирующим действием (KCl в высокой концентрации, антибиотики — пенициллины и цефалоспорины) вводить в центральные вены.
2. Желательно не использовать латеральную подкожную вену руки, особенно у больных с нарушенными функциями почек, которым может понадобиться гемодиализ.
3. Ежедневно осматривать место венепункции, при появлении признаков инфекции инфузию прекращают. Для снижения риска развития флебита катетер не оставлять в периферической вене дольше 48 ч. Регулярно менять места внутривенных инфузий.
4. При планировании инфузионной терапии необходимо уточнить вид и степень нарушения водно-электролитного баланса; учитывать дополнительные потери, ожидаемые в процессе лечения; суточную потребность в воде и электролитах (поддерживающая терапия); ведущее нарушение у данного больного.
5. В рамках каждой из этих категорий (нарушения, ожидаемые потери, поддерживающая терапия) определить потребность в следующих веществах: вода без электролитов; натрий, добавляемый в воду для создания изотонического раствора (0,9% NaCl); калий; другие электролиты; ощелачивающие и закисляющие средства; кровь и ее компоненты.
6. Лечение водно-электролитных нарушений должно быть поэтапным. В первую очередь необходимо устранить нарушения, представляющие наибольшую опасность для жизни больного: гиповолемию, гиперкалиемию, кровопотерю.

Поддерживающая терапия:

1. минимальные суточные потребности в воде и электролитах для взрослых складываются из их потерь через почки (суточный диурез), кожу и дыхательные пути (скрытые потери), ЖКТ;
2. суточный диурез принято считать равным 1500 мл. Это физиологическая промежуточная величина между минимальным диурезом (500 мл), необходимым для выведения суточной осмотической нагрузки (400–700 мосмоль), и максимальным диурезом (20 л), за гранью которого дaжe при нормальных функциях почек развивается гипоосмолярность;
3. скрытые потери воды зависят от температуры и влажности воздуха, температуры тела и целости кожного покрова (в подавляющем большинстве случаев они не превышают 1000 мл/сут);
4. потери воды с калом редко превышают 200 мл/сут, потери калия составляют 5–10 ммоль/сут, а потери натрия ничтожно малы. Ситуация резко меняется при поносе, рвоте, отхождении содержимого ЖКТ по зондам и стомам;
5. потребности в натрии различны и составляют от 500 мг/сут (цирроз печени с асцитом) до 10–12 г/сут (потери в диуретическом периоде ОПН). Обычно за сутки необходимо вводить 150 ммоль (6 г) натрия, что удовлетворяет потребности большинства больных. Резкое снижение поступления натрия с 250 ммоль (10 г/сут) до 50 ммоль (2 г/сут) может привести к клинически выраженной гиповолемии в первые 24–48 ч, то есть в течение времени, необходимого для адаптации почек к новым условиям;
6. потребности в калии тоже различны, как правило, достаточно 40–60 ммоль калия в сутки. Калий назначают, ориентируясь исключительно на его концентрацию в плазме. Если концентрация калия в пределах нормы, то калий дополнительно не назначают. Потери калия возрастают при стимуляции диуреза.