Глава 20. Коматозные состояния

Н.Д. Кислый 

Кома — бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. На практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на звук, свет, боль и обращение (ответы на вопросы, выполнение команд). Гораздо важнее описать эти реакции (например, целенаправленную реакцию на боль), чем пытаться подобрать соответствующий термин.

Оглушенность — замедленные, неадекватные реакции на обращение и болевые раздражители.

Сопор — сохранены реакции на болевые раздражители; отсутствуют реакции на обращение.

Кома — полная нечувствительность к внешним раздражителям (в том числе болевым); отсутствие реакции на обращение.

Делирий — острая спутанность сознания, которая мoжeт проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), иллюзии, бред.

Тактика лечения. Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь окончательных результатов обследования. Главный принцип — обеспечить головной мозг кислородом и глюкозой, поддержать мозговой кровоток и основные физиологические показатели на нормальном уровне.

Неотложная помощь

Обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача. Оценивают ЧДД и ритм дыхания, устраняют обструкцию верхних дыхательных путей, удаляют зубные протезы. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи проводят вдвоем. Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции).

Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана гипервентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем — 12–13 мл/кг, ЧДД — 16 в минуту. Сразу же измеряют газовый состав артериальной крови. В отсутствие автоматического респиратора используют мешок Амбу.

Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Оп­ре­деляют частоту, наполнение и ритмичность пульса на сонной артерии. Устанавливают венозные катетеры, один из них — в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии возмещают ОЦК изотоническими солевыми растворами или переливают кровь. Начинают непрерывный мониторинг ЭКГ и АД. Поддерживают АД на привычном для больного уровне. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. При подозрении на перелом основания черепа (симптом «очков», скопление крови в барабанной полости) вместо назогастрального зонда используют орогастральный.

Декстроза (Глюкоза^♠). При коме любой этиологии инфузионные растворы дoлжны содержать декстрозу (Глюкозу^♠). После измерения содержания глюкозы внутривенно струйно вводят 50 г декстрозы (Глюкозы^♠). Больным, злоупотребляющим алкоголем, одновременно с декстрозой (Глюкозой^♠) вводят тиамин (100 мг), так как при дефиците витамина B₁ введение декстрозы (Глюкозы^♠) может спровоцировать синдром Вернике–Корсакова [тяжелая энцефалопатия, обычно заканчивающаяся летально: триада симптомов — паралич глазных мышц (двоение в глазах), арефлексия и расстройство сознания. Наблюдаются мозжечковая атаксия, судороги, вегетативные нарушения, эндокринные сдвиги (ожирение). Встречается при хроническом алкоголизме, гиповитаминозе B₁, циррозе печени и др.]. При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция, ЧДД <10 в минуту) назначают налоксон в дозе 2–4 мг внутривенно каждые 2–3 мин до достижения ЧДД около 15 в минуту.

Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследования нужно постараться провести за 1,5 мин. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Достаточно нескольких секунд, чтобы по внешнему виду больного примерно оценить его состояние. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательных реакций на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Быстро проверяют сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное внутричерепное давление интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции; можно ввести 500 мл 20% маннитола внутривенно. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение.

Выяснение причины комы. Анамнез. Расспрашивают родственников, сопровождающих, персонал скорой помощи. Нужно установить, как долго больной находится в коматозном состоянии, и выяснить динамику развития симптомов.

Другие важные сведения:

• наличие в анамнезе травм;
• наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертензии;
• ЛП, которые принимал больной;
• предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения;
• аллергический анамнез.