Л.В. Бычкова
Острое почечное повреждение (ОПП) — понятие, сравнительно недавно заменившее известный термин «острая почечная недостаточность» (ОПН). Данная замена обусловлена несколькими обстоятельствами, в том числе необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения / дисфункции почек.
ОПП является полиэтиологичным состоянием. Существует масса причин, приводящих к развитию ОПП. Заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25%, что сравнимо с ИМ.
К группе риска по ОПП относят беременных с поздним токсикозом, новорожденных, пациентов старческого возраста, больных наркоманией, алкоголизмом, с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), перенесших операции на сердце.
В патогенетическом плане ОПП рассматривают как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа. Этим определяется разнообразие причин, приводящих к снижению СКФ при ОПП. Причины ОПП подразделяют на три группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния:
- преренальные (связанные с гипоперфузией почек в результате альтераций системной гемодинамики);
- ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа — клубочков, сосудов, канальцев и интерстиция);
- обструктивные (связанные с внутрипочечной и постренальной обструкцией тока мочи).
Механизмы развития ОПП и снижения СКФ при повреждении разных компартментов почки — сосудов, клубочка, канальцев и интерстиция — могут в значительной степени пересекаться. Именно поэтому непроходимую границу между различными патогенетическими вариантами ОПП зачастую провести невозможно. Например, преренальное ОПП, приведшее к развитию ишемического тубулярного некроза, практически переходит в ренальное ОПП.
Первое место среди нефротоксинов занимают ЛП, особенно аминогликозидные антибиотики.
Миоренальный синдром, массивный рабдомиолиз также служат одними из причин ренального ОПП.
Лекарственные аллергические нефриты нередко приводят к ОПП. Их растущее значение в ОПП связано с нарастанием аллергизации населения в современных условиях и полипрагмазией.
Ренальное ОПП может развиться при геморрагической лихорадке, лептоспирозе и прочих заболеваниях, протекающих с поражением почек.
Острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, поражение почечных сосудов, коллагенозы с поражением почек приводят к ренальному ОПП.
Рентгеноконтрастные вещества способны вызвать или ухудшить течение ОПН, что требует их осторожного применения у больных с нарушенными функциями почек.
Диагностика ОПП базируется на простых показателях: объем мочи (диурез), концентрация креатинина в сыворотке крови, в ряде ситуаций клиренс креатинина, СКФ.
В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с практическими Клиническими рекомендациями инициативной группы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (2012) наличие как минимум одного из следующих критериев:
- нарастание уровня креатинина в крови (Scr) ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
или
- нарастание Scr ≥1,5 раза исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
или
- объем мочи <0,5 мл/кг в час в течение 6 ч.
Второй важнейший критерий диагностики и стратификации тяжести ОПП — диурез. При этом следует иметь в виду, что величина объема мочи (диурез) — интегральная, но малоспецифичная характеристика функционального состояния почек, поскольку зависит от целого ряда экстраренальных и ренальных факторов.
Выделяют три стадии ОПП:
I — уровень креатинина в сыворотке крови в 1,5–1,9 раза выше исходного;
II — уровень креатинина в сыворотке крови в 2,0–2,9 раза выше исходного;
III — уровень креатинина в сыворотке крови в 3,0 раза выше исходного.
С клинической точки зрения выделяют четыре периода ОПП:
- начальный (длится от нескольких часов до нескольких дней);
- олигоанурический (длится 2–3 нед);
- период восстановления диуреза (длится 3–4 нед);
- выздоровление (продолжается до 6 мес).
В первом периоде, который называют периодом начального действия этиологического фактора, преобладают симптомы состояния, приводящего к ОПП. Состояние больного в этот период определяется тяжестью основного заболевания.
При отравлении солями тяжелых металлов в первую очередь поражаются органы пищеварения. Клинически это проявляется гастритом, колитом, эрозивным стоматитом, эзофагитом.
Заторможенность, желтуха предшествуют анурии при отравлении четыреххлористым углеродом.
Рентгеноконтрастные вещества обладают нефротоксичными свойствами, что требует их осторожного применения у пациентов со склонностью к аллергическим реакциям и с нарушенными функциями почек в связи со способностью рентгеноконтрастных веществ усугублять уже имеющуюся почечную недостаточность.
Почечная колика предшествует постренальному ОПП.
Развернутая клинико-лабораторная картина ОПН приходится на второй, олигоанурический, период. Именно в эту стадию пациенты обращаются за врачебной помощью по поводу проблем, связанных с расстройством деятельности почек. На эту стадию приходится максимальная смертность больных.