Н.В. Кобелевская, А.С. Журавлева
Сепсис — это опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию. Сепсис и СШ — серьезные проблемы, от которых ежегодно страдают миллионы людей во всем мире и умирает один из шести пациентов с этой патологией. Раннее выявление и своевременное лечение в первые часы развития сепсиса улучшают исход.
Впервые формулировка и концепция системной воспалительной реакции была предложена R.C. Вone и соавт. в 1991 г. и одобрена на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины США в г. Чикаго.
Синдром системного воспалительного ответа характеризуется более чем одним критерием: температура тела <36,0 °С или >38,0 °С; ЧДД >20 в минуту или гипервентиляция (РаСО2 <32 мм рт.ст.); ЧСС >90 в в минуту; количество лейкоцитов <4000/мл или >12 000/мл либо >10% незрелых форм.
Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальной, вирусной, грибковой). Признаками сепсиса являются наличие очага инфекции и двух признаков синдрома системного воспалительного ответа или более.
Тяжелый сепсис — сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии, проявлением которой, в частности, являются повышение концентрации лактата, олигурия и острое нарушение сознания.
СШ — сочетающийся с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотензии, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Синдром полиорганной дисфункции — дисфункция по двум системам органов и более.
Рефрактерный СШ — сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.
Сепсис — одна из клинических форм синдрома системного воспалительного ответа, где в качестве фактора, инициирующего повреждение, выступают микроорганизмы. Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность — это звенья в общей реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции.
Современная этиология сепсиса характеризуется приблизительно одинаковой частотой грамположительного и грамотрицательного сепсиса.
Существует определенная взаимосвязь локализации очага инфекции с характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс. Однако определяющей в выборе режимов АМТ должна быть микробиологическая диагностика, при которой следует строго соблюдать определенные правила.
Выделение микроорганизма из крови (в норме — стерильной среды) весьма важно для этиологического диагноза сепсиса. Однако следует помнить, что бактериемия — один из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса, а отсутствие бактериемии не исключает диагноза при наличии выше обозначенных критериев.
Выявление и идентификация бактериемии имеет клиническую значимость для определения этиологии инфекционного процесса; доказательства источника сепсиса (например, катетер-ассоциированный); аргументации тяжести течения патологического процесса (например, септический эндокардит); обоснования выбора или смены режима АМТ; оценки эффективности проводимой терапии, в том числе АМТ.
Согласительный комитет конференции Американского колледжа пульмонологов / Общества специалистов критической медицины определил критерии СШ следующим образом: «…наличие сепсис-индуцированной гипотензии (систолическое АД <90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. от базового и более), несмотря на адекватную инфузию, наряду с присутствием признаков снижения периферического кровотока, которые могут включать, но не ограничиваться повышением уровня лактата, олигурией или нарушением сознания».
Таким образом, выделяют ключевые признаки, указывающие на развитие СШ: клинические доказательства наличия инфекции, проявления синдрома системной воспалительной реакции, клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии в сочетании с артериальной гипотензией, не устраняемой с помощью инфузии и требующей использования вазопрессоров.
Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами: снижением периферического сосудистого тонуса; ранней прогрессирующей миокардиальной дисфункцией и потерей ОЦК вследствие повышенной сосудистой проницаемости и его секвестрации в микроциркуляторном русле.
В международных рекомендациях Surviving Sepsis Campaingn: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 представлены аспекты клинико-лабораторной диагностики и лечения взрослых пациентов с сепсисом или СШ в условиях больницы.
- Для больниц и систем здравоохранения рекомендовано использовать программу повышения эффективности лечения сепсиса, включающую скрининг на сепсис для остробольных пациентов с высоким риском и стандартные операционные процедуры для лечения.
- Не рекомендовано использовать шкалу последовательной оценки органной недостаточности (SOFA), qSOFA (экспресс-SOFA) по сравнению с критериями синдрома системного воспалительного ответа, национальной шкалы оценки раннего предупреждения (NEWS) или модифицированной шкалы оценки раннего предупреждения в качестве единственного инструмента скрининга на сепсис или СШ.
- Взрослым с подозрением на сепсис предлагается измерить уровень лактата в крови.
- У взрослых с подозрением на сепсис или СШ с неподтвержденной инфекцией рекомендовано постоянно пересматривать, искать альтернативные диагнозы и прекратить эмпирическую АМТ, если доказана или высока вероятность альтернативной причины заболевания.
- У взрослых с подозрением на сепсис или СШ не рекомендовано использовать уровень прокальцитонина в сочетании с клинической оценкой для принятия решения о начале приема АМП по сравнению только с клинической оценкой.