Н.В. Кобелевская, А.С. Журавлева
Внебольничная пневмония (ВП) — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и 6-е место в структуре всех причин смерти.
Наибольшую проблему для практических врачей представляют пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП), так как, несмотря на современные методы диагностики и лечения, включая АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а оказание медицинской помощи — сложным и дорогостоящим.
Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма, осложненная выраженной ОДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. Примерно 10% всех ВП можно отнести к тяжелым.
Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Они могут быть связаны как с характеристиками возбудителя, так и с особенностями организма пациента.
Со стороны микроорганизма ключевое значение имеют факторы вирулентности и наличие механизмов защиты от иммунной системы человека, а также уровень микробной нагрузки.
Со стороны макроорганизма факторами риска ТВП являются: сопутствующие заболевания бронхолегочной системы (БА, ХОБЛ), сахарный диабет I и II типа, ХСН, нарушение функций почек, злоупотребление алкоголем, курение, ожирение или дефицит питания, беременность и др.
Летальность при ТВП высокая и может превышать 50%. Основными причинами смерти при ТВП являются рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность.
К основным факторам неблагоприятного прогноза у больных с ТВП относят: возраст старше 70 лет, ИВЛ, пневмонию двусторонней локализации, сепсис и этиологическую роль P. aeruginosa.
В практическом плане наиболее важными аспектами ТВП являются особенности этиологии заболевания, оценка тяжести пневмонии и тактика антимикробной терапии (АМТ).
Этиологическая структура ТВП, по данным многочисленных эпидемиологических исследований, включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, многочисленные респираторные вирусы, энтеробактерии, Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila. Спектр возбудителей ВП весьма широк, причем он может меняться в зависимости от особенностей конкретного больного.
Актуальность P. aeruginosa в этиологии ТВП возрастает при наличии факторов риска: недавний прием системных АМП, длительная терапия системными глюкокортикоидами, муковисцидоз, наличие бронхоэктазов.
Диагностические мероприятия при ТВП в стационаре должны преследовать следующие цели: подтверждение диагноза ВП; установление этиологии ВП; оценку прогноза исхода ВП; выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний; определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке / назначении вазопрессоров. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразны следующие методы: культуральное исследование двух образцов венозной крови; бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата (у пациентов на ИВЛ); экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
При снижении SрO2 <90% по данным пульсоксиметрии рекомендовано исследование газового состава артериальной крови, что позволяет более точно определить наличие и выраженность ДН и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП. Кроме того, лактат при пороговом значении >2 ммоль/л, определяемый при госпитализации, повышает точность прогностической шкалы qSOFA (Quick Sepsis Organ Failure Assessment) при ТВП.
Данные клинического анализа крови, биохимических методов исследования позволяют уточнить тяжесть состояния, прогноз пациента и выбрать наиболее рациональное лечение.
Некоторые лабораторные маркеры могут быть использованы при дифференциальной диагностике сепсиса. По-прежнему в лабораторном арсенале прочные позиции занимают С-реактивный белок и прокальцитонин, в том числе при комбинировании его с прогностическими шкалами CURB-65 (tool based on confusion, urea level, respiratory rate, blood pressure, and age >65 years) и PSI (pneumonia severity index).
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня С-реактивного белка у пациентов с неопределенным диагнозом ТВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии маловероятен. Отсутствие значимого снижения уровня С-реактивного белка на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
Не до конца определенным остается пороговое значение прокальцитонина, которым можно руководствоваться при дифференциации вирусной и бактериальной этиологии ВП и, соответственно, назначении АБТ. Наиболее часто в качестве «точки отсечения» предлагают использовать 0,5 нг/мл.