Глава 11. Острая дыхательная недостаточность

 Л.В. Бычкова, А.С. Журавлева

ОДН, согласно определению А.П. Зильбера, — это неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

С практической точки зрения наиболее правильным является определение ДН, предложенное в 1967 г. E.J.M. Campbell, как патологического синдрома, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Р_аО₂) <60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (Р_аСО₂) >50 мм рт.ст.

ОДН возникает в результате нарушений в цепи регуляторных механизмов дыхания, включая центральные механизмы, нейромышечную передачу и газообмен на уровне альвеол.

Патогенетически различают две разновидности ОДН:

I группа — гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, или ДН I типа), связанная с преимущественным поражением легочных механизмов внешнего дыхания: при нормальной вентиляции, отмечается уменьшение перфузии легких и нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии газов, что характеризуется снижением парциального давления кислорода в крови (P_aO₂ <60 мм рт.ст.) при нормальном или, реже, пониженном парциальном давлении углекислого газа в крови (P_aCO₂);
II группа — гиперкапническая (вентиляционная, «насосная» или ДН II типа), развивается при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции, что сопровождается гиперкапнией (увеличение P_aCO₂ >50 мм рт.ст.) и гипоксемией, которая хорошо поддается кислородотерапии.

Наиболее частыми причинами развития вентиляционной ДН служат обструктивные, рестриктивные и смешанные нарушения.

Клиническая картина и диагностика острой дыхательной недостаточности

Для ОДН характерна гипоксия, а для некоторых форм — гипоксия в сочетании с гипер- или гипокапнией. Следовательно, независимо от этиологии и патогенеза ОДН ее конечные физиологические механизмы связаны с действием гипоксии, респираторного ацидоза или алкалоза.

ОДН развивается в течение минут, часов. Основные ее симптомы — прогрессирующая одышка и цианоз. На определенном этапе развития ОДН возможна гиперемия кожного покрова, связанная с вазодилатирующим действием углекислоты.

В клинической картине ОДН выделяют три стадии:

• I стадия (умеренная): Р_aО₂ снижается до 70 мм рт.ст., Р_aСО₂ уменьшается до 35 мм рт.ст. (при вентиляционной ОДН I степени Р_аСО₂ может несколько повышаться);
• II стадия (значительная): Р_aО₂ снижается до 60 мм рт.ст., Р_aСО₂ увеличивается до 50 мм рт.ст;
• III стадия (предельная, заключительная): Р_aО₂ уменьшается до 50 мм рт.ст. и ниже, Р_aСО₂ возрастает до 80–90 мм рт.ст. и выше.

Без своевременно оказанной помощи наступает смерть.

Диагностика ОДН основана:

1. на изучении анамнеза жизни и заболевания с целью выявления возможных причин развития;
2. физикальном обследовании, при котором обращают внимание на наличие цианоза кожного покрова, определяют ЧДД, оценивают участие в дыхании вспомогательных групп мышц;
3. исследовании функций внешнего дыхания с целью оценки вентиляционной способности легких, при котором измеряют объемные (жизненная емкость легких, минутный объем дыхания) и скоростные параметры (скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т.д.);
4. исследовании газового состава крови с целью определения степени насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (P_аО₂ и P_аСО₂) и КОС крови (рН, дефицит или избыток буферных оснований, лактат и др.);
5. рентгенологических методах исследования легких с целью выявления поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов (пневмо-, гидроторакс, переломы ребер, пневмонии и др.).

Следует отметить, что жалобы, клинические симптомы, физикальное и рентгенологическое исследования ОГК неспецифичны для ОДН. Они могут в значительной степени быть обусловлены заболеванием, которое привело к развитию ОДН. Ключевым методом диагностики служит исследование в динамике газового и кислотно-основного состава артериальной крови для определения степени гипоксемии и гиперкапнии.

Степень тяжести ОДН оценивают по выраженности гипоксемии (при паренхиматозной ДН) либо гиперкапнии (при вентиляционной ДН).

При обеих формах возможны три степени тяжести.

Наряду с исследованием газового состава крови, позволяющим дифференцировать вид ОДН, существуют клинические проявления, которые отражают состояние ЦНС, цвет кожи и слизистых оболочек, показатели системы дыхания и гемодинамики:

• острое нарушение дыхания (олигопноэ — редкое и неглубокое дыхание, тахипноэ — учащенное поверхностное дыхание, брадипноэ — редкое дыхание, апноэ — непроизвольная остановка дыхания), одышка, тяжелое дыхание или удушье, движения крыльев носа при дыхательных движениях, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры;
• прогрессирующая артериальная гипоксемия (P_aO₂ <50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом);
• прогрессирующая гиперкапния (P_aСO₂ >50 мм рт.ст.);
• pH <7.30.