А.Ю. Мартынов
ТЭЛА — заболевание, которое характеризуется острой окклюзией сосудов системы легочной артерии тромбом или эмболом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца.
Частота ТЭЛА в мире составляет 100–200 на 100 000 человек в год. В России заболеваемость ТЭЛА составляет >80 тыс. случаев в год. В США ежегодно отмечают от 200 тыс. до 300 тыс. случаев госпитализации с ТЭЛА, из них от 30 тыс. до 50 тыс. заканчиваются летально. По данным Фрамингемского исследования, на долю ТЭЛА приходится 15,6% всей внутригоспитальной летальности, причем в 82% случаев причиной являются терапевтические заболевания.
Классификация. В зависимости от объема пораженного артериального русла различают малую, субмассивную, массивную и тотальную эмболию. При малой эмболии окклюзия происходит в мелких ветвях с выключением из кровотока <25%, при субмассивной — в долевых и сегментарных ветвях с поражением 25–50% объема сосудистого русла, при массивной — в главных ветвях с поражением >50% объема сосудистого русла, при тотальной — в стволе с выключением из кровотока >75% русла легочной артерии.
Этиология и патогенез. Тромбоэмболия легочных сосудов — это всегда осложнение какого-либо заболевания. Наиболее частой причиной ТЭЛА является тромбофлебит или тромбоз вен нижних конечностей, малого таза, нижней полой вены, составляющие до 85–90% всех случаев. Другими причинами является тромбоэмболия из вен верхних конечностей и правых камер сердца. Заболевания, которые приводят к формированию тромбоэмболии из правых отделов сердца: ревматические пороки сердца, бактериальный септический эндокардит, легочное сердце, ИБС, дилатационная кардиомиопатия, постмиокардический кардиосклероз, чему способствуют мерцание предсердий и правожелудочковая недостаточность. Выделяют предрасполагающие к развитию ТЭЛА факторы риска. Они делятся на постоянные и временные, или обратимые, факторы. К первым относят ХСН, аутоиммунные заболевания и пр. Ко вторым — операции, длительный постельный режим, травмы и переломы нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, злокачественные новообразования, беременность и роды.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов выделяют факторы с большим, средним, малым риском развития ТЭЛА.
Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии
- Большой риск.
- Перелом нижней конечности.
- Госпитализация по поводу ХСН III–IV функционального класса или мерцательной аритмии (в предыдущие 3 мес).
- Протезирование бедра или колена.
- Обширная травма.
- ИМ, произошедший в течение последних 3 мес.
- Отмечавшаяся ранее венозная тромбоэмболия.
- Травмы спинного мозга.
- Средний риск.
- Артроскопическая хирургия колена.
- Аутоиммунные заболевания.
- Переливание крови.
- Наличие центрального венозного катетера.
- Наличие периферического венозного катетера.
- Химиотерапия злокачественной опухоли.
- Хроническая СН или ДН.
- Стимуляторы эритропоэза.
- Заместительная гормональная терапия.
- Экстракорпоральное оплодотворение.
- Инфекция (специфическая пневмония, инфекции мочевыводящих путей и вирус иммунодефицита человека).
- Воспалительные заболевания кишечника.
- Злокачественная опухоль (особенно метастазирующая).
- Применение оральных контрацептивов.
- Паралитический инсульт.
- Послеродовый период.
- Тромбоз поверхностных вен.
- Тромбофилия.
- Малый риск.
- Иммобилизация в постели >3 дней.
- Сахарный диабет 1 и 2 типа.
- Гипертензия.
- Иммобилизация в положении сидя (например, длительная поездка в автомобиле или воздушным транспортом).
- Пожилой возраст.
- Лапароскопическая хирургическая операция (например, холецистэктомия).
- Ожирение.
- Беременность.
- Варикозное расширение поверхностных вен.
Развитие венозной тромбоэмболии также ассоциируют с такими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет 1 и 2 типа. Пациенты, перенесшие ИМ или инсульт, имеют повышенный риск развития ТЭЛА. Так, тромбоэмболические осложнения встречаются у 30–60% больных с инсультами, вызвавшими обездвиженность, у 5–35% пациентов после перенесенного ИМ и более чем у 12% пациентов с застойной СН. В то же время ТЭЛА может развиться при отсутствии каких-либо факторов риска.
Патогенез. В патогенезе заболевания выделяют два механизма — механический и гуморально-рефлекторный. Под механическим понимают обструкцию тромбом части системы легочной артерии. При этом за счет как механического препятствия току крови, так и рефлекторного спазма происходит повышение давления в легочной артерии, что может приводить к увеличению нагрузки на ПЖ. Обструкция сосудистого русла также приводит к шунтированию недостаточно оксигенированной крови справа налево, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения по кислороду и в итоге к артериальной гипоксемии. Прекращение капиллярного кровотока приводит к снижению выработки сурфактанта альвеолярным эпителием и спадению участка легкого. Развитие ателектаза легкого способствует прогрессированию ДН. Степень нарушения газового состава крови, гемодинамические изменения в малом круге кровообращения напрямую зависят от площади закупорки в системе легочной артерии.