8. Обезболивание при операциях на верхней конечности

Обезболивание при выполнении хирургических вмешательств на кисти и верхней конечности — важная составляющая успеха лечебных мероприятий. Анатомия верхней конечности создает объективные предпосылки для эффективного использования проводниковой анестезии, которая сегодня служит методом выбора в хирургии кисти. В основе метода лежит временная блокада передачи нервного импульса путем параневрального введения местного анестетика. Современное оборудование, использующее ультразвуковую навигацию и электронейростимуляцию для поиска нервных стволов и точного введения анестетика, подняло проводниковую анестезию на качественно новый уровень. Новые анестетики, обладающие пролонгированным эффектом, позволили не только осуществлять длительные оперативные вмешательства, но и обеспечивать анальгезию в раннем послеоперационном периоде. Использование проводниковой анестезии при операциях на верхней конечности требует от специалиста детального знания анатомии, особенность которой состоит в том, что конечность иннервируется большим количеством нервных стволов, исходящих из plexus brachialis. В зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, задач хирургического вмешательства, наличия специализированного оборудования, опыта специалиста может быть выбран оптимальный вариант проводниковой анестезии.

Различные зоны иннервации верхней конечности представлены на рис. 97 [245].

Рис. 97. Зоны иннервации верхней конечности: А — вся конечность; Б — кисть

Проксимальный вариант проводниковой анестезии на верхней конечности — блокада plexus brachialis надключичным доступом, которая обеспечивает сенсорно-моторный блок от плечевого сустава до кончиков пальцев (дерматомы С5–Т1). Исключение составляет зона дерматомы Т2, расположенная по внутренней поверхности в верхней трети плеча. Следующим уровнем является блокада plexus brachialis аксиллярным доступом, которая обеспечивает анестезию от средней трети плеча. При этом одномоментно блокируются n. musculo-cutaneus, n. medianus, n. radialis и n. ulnaris. При локализации гнойного процесса на кисти возможно проведение периферических блокад на уровне локтевого сгиба и предплечья. При этом для эффективной анальгезии необходима блокада трех нервов: n. medianus, n. radialis и n. ulnaris. Их расположение на этом уровне на значительном расстоянии друг от друга предполагает выполнение трех инъекций, что может удлинять процесс и вызывать определенный дискомфорт у пациента. Тем не менее иногда это оправданно, так как периферический блок позволяет частично сохранить функцию верхней конечности. Следующий уровень проводниковой анестезии — анестезия по Усольцевой, предполагающая блокаду nervi digitales проксимальнее их деления на уровне ossa metacarpi. Самым дистальным методом проводниковой анестезии на кисти является анестезия по Лукашевичу–Оберсту, при которой блокируются nervi digitales на уровне основной фаланги пальца. В дальнейшем будут подробно рассмотрены техники выполнения различных вариантов проводниковой анестезии, используемые при операциях на кисти и верхней конечности.

Современные препараты, применяемые сегодня для проводниковой анестезии, вывели этот вид обезболивания на качественно иной уровень (табл. 5).

Таблица 5. Анестетики, использующиеся для блокады периферических нервов

Варианты проводниковой анестезии на верхней конечности

1. Надключичная блокада plexus brachialis с использованием электрической нейростимуляции (0,5 мА, 0,1 мс) под УЗ-навигацией (линейный датчик 10 МГц). Показания: операции на любых отделах верхней конечности за исключением медиальной поверхности в верхней трети плеча. Положение пациента: лежа с приподнятым на 15–20° головным концом. Рука лежит вдоль тела. Объем анестетика: 20–25 мл. Техника выполнения (on plane): УЗ-датчик расположен параллельно ключице на уровне ее середины. Ориентиром служит часть a. subclavia, расположенная над первым ребром. Латеральнее от нее расположено pl. brachialis, состоящее из трех стволов спинномозговых нервов (верхний — С5–С6, средний — С7, нижний — С8–Т1) [247]. Как правило, оно имеет вид треугольника, обращенного основанием к a. subclavia. Иглу с коротким срезом (22–27G) вводят на 1 см латеральнее УЗ-датчика, направляя к pl. brachialis. Контроль положения иглы достигается совмещением плоскостей УЗ-излучения и иглы, что позволяет избежать непреднамеренного повреждения сосудов, нервных стволов и плевры. Для надежного обезболивания требуется как минимум билокальное введение анестетика: кпереди и кзади от pl. brachialis. Иногда необходимо и дополнительное введение — между нервными стволами. Сначала иглу последовательно продвигают через кожу, подкожную жировую клетчатку, m. platysma и m. scalenus medius под pl. brachialis. Введение 8–10 мл раствора местного анестетика для предотвращения внутрисосудистого попадания препарата производят порциями по 1–2 мл с аспирационной пробой. Распространяясь за pl. brachialis, анестетик оттесняет его от первого ребра. Затем иглу частично извлекают до уровня m. omohyoideus и направляют к месту спереди от pl. brachialis, куда вводят еще 8–10 мл анестетика. Дополнительно анестетик может вводиться в пространство между стволами сплетения. Этого достигают путем гидросепарации тканей 0,9% раствором натрия хлорида. Оценка характера сопротивления ходу поршня позволяет избежать интраневрального введения раствора. На правильное положение иглы указывает наличие мышечного ответа соответствующих миотомов верхней конечности при проведении нейростимуляции. В сомнительных случаях возможно увеличение силы тока до 1–1,5 мА (рис. 98).