3. Гнойный тендовагинит сгибателей пальцев

Гнойный тендовагинит (гнойный теносиновит, сухожильный панариций) — гнойное воспаление синовиальных влагалищ сгибателей пальцев кисти. Он считается сравнительно редкой патологией, на которую приходится от 2,5 до 9,5% среди всех гнойных заболеваний кисти [75]. Сложная анатомия синовиальных влагалищ сгибателей, их функциональная значимость определяют особенности диагностики и подходов к хирургическому лечению тендовагинитов.

Сухожильные влагалища ладонной поверхности пальцев кисти — это туннельно-сводчатые образования, вмещающие в себя сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Внутренняя поверхность сухожильных влагалищ выстлана тонкой синовиальной оболочкой — перитенонием. Данное образование служит продолжением синовиального листка, покрывающего непосредственно сухожилия. Этот внутренний листок называется эпитенонием. Передняя складка между эпи- и перитенонием, расположенная на задней поверхности сухожилий сгибателей в виде дупликатуры, как бы подвешивающей сухожилие на костных фалангах, называется мезотенонием. Синовиальные влагалища сухожилий пальцев представляют собой замкнутые пространства и содержат небольшое количество синовиальной жидкости (рис. 15).

Рис. 15. Схема синовиальных влагалищ сгибателей пальцев

Влагалища сухожилий сгибателей имеют скудную сосудистую сеть и в основном заполнены синовиальной жидкостью, через которую также происходит питание сухожилий. Она служит хорошей питательной средой для роста бактерий. Проникновение бактерий в синовиальную жидкость с развитием воспаления приводит к повышению давления внутри замкнутого пространства и нарушению кровотока, что в конечном итоге становится причиной некроза сухожилия. В связи с тем, что объем синовиального влагалища незначительный, при скоплении там даже небольшого гнойного содержимого возникают сильнейшие боли, хотя при вскрытии полости синовиальных сухожильных влагалищ может выделиться всего лишь несколько капель гноя.

Возбудителями обычно являются Staphy­lo­coc­cus spp. и Streptococcus spp. Смешанная микробная флора чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом или ослабленным иммунитетом. Eikenella corrodens может высеваться из гнойных очагов при укусах человека, а Pasteurella multo­cida — после укусов животных [2, 58, 76].

Сухожильные влагалища II–III–IV пальцев имеются только на пальцах, оканчиваясь слепо на уровне пястно-фаланговых сочленений и проецируясь на кожу ладонной поверхности кисти в области ее дистальной поперечной кожной складки. Эти влагалища не соединяются друг с другом и с синовиальными сумками предплечья.

Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят через всю ладонь, заканчиваясь на уровне лучезапястного сустава. Влагалище сухожилия I пальца кисти связано с лучевой сумкой, а влагалище V пальца — с локтевой. Лучевая и локтевая синовиальные сумки располагаются проксимальнее запястного канала. У 50–80% людей лучевая и локтевая сумки сообщаются [77]. Это способствует активной диссеминации микробной флоры из сухожильных влагалищ I пальца в V палец или наоборот. В запущенных случаях гнойный процесс может прорваться на предплечье через локтевую или лучевую синовиальные сумки и вызвать флегмону в пространстве над квадратным пронатором (пространство Пирогова–Парона).