Эта глава выделена в силу сложившегося в современном мире представления о микробиоме человека как основе сосуществования макро- и микроорганизмов в XXI в. и насущной необходимости общности взглядов на микробиоту влагалища в различные периоды жизни женщины.
Микробиота — совокупность микроорганизмов человека, которые существуют с ним в норме и при патологии, участвуют в физиологических и патофизиологических реакциях, метаболизме. Ранее микробиоту было принято называть микрофлорой, однако это не совсем корректно, поскольку «флорой» обозначают совокупность представителей растительного мира, в то время как «биота» — совокупность живого мира. Осознание истинной роли микробиоты во многих процессах макроорганизма стало революцией, так как изменило представление о патогенезе ряда заболеваний.
Микрофлора влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста представляет сложную динамически изменяющуюся микроэкосистему. Нормальное состояние биотопа влагалища обусловлено преобладанием в нем лактобацилл и достаточным уровнем эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает созревание и слущивание многослойного плоского эпителия. Важнейшим механизмом антимикробной защиты является продукция лактобациллами молочной кислоты и перекиси водорода путем ферментации гликогена, накапливаемого в эпителиальных клетках под влиянием эстрогенов, а также способность к образованию бактериоцинов. Основная функция нормальной микрофлоры влагалища — защита репродуктивных органов женщины от инфекций, в том числе ИППП. Молочная кислота, перекись водорода и бактериоцины, продуцируемые лактобациллами, обладают антимикробными свойствами и выполняют роль барьера для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Совокупность микробиоты влагалища составляют только те микроорганизмы, которые способны прикрепляться к клеткам эпителия. При достаточном количестве лактобацилл многие микроорганизмы, даже прошедшие кислотный фильтр, не могут конкурировать с ними за возможность адгезии к эпителиоцитам влагалища.
Наиболее частая причина (40–45%) обращения женщин к гинекологу — выделения из половых путей, зуд, жжение, диспареуния.
Самые распространенные (более 90%) причины неприятных влагалищных выделений: БВ, вульвовагинальный кандидоз (ВВК), трихомониаз, смешанный вагинит и аэробный вагинит (АВ) (Donders G.G.G., 2009). Эти состояния во время беременности повышают риск невынашивания беременности, ПР, досрочного излития околоплодных вод, рождения маловесных детей. Именно поэтому при обращении пациентки с жалобами на выделения из влагалища, зуд, жжение следует в первую очередь исключить перечисленные заболевания. Если все эти причины после обследования исключены, то стоит поискать редкие причины хронических влагалищных выделений или уточнить наличие патогенетически значимых факторов неинфекционной природы (особенности сексуального поведения, неправильная гигиена, атрофия, инородное тело, свищ, аллергия на семенную жидкость, прокладки или ткань белья). Как показывает практика, редкие причины выделений и псевдоинфекций — исключительно клинико-анамнестический диагноз (пациентки уже сдали массу анализов): такой пациентке необходимо задать прицельные вопросы о гигиене, прокладках и прочем и тщательно осмотреть ее (свищи, инородные тела), а не назначать еще один ненужный посев или ПЦР-тест (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Микроскопическая оценка микробиоценоза влагалища
| Микробиоценоз | Микробиота влагалища | Признаки |
| Нормоценоз | Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, бластоспор, псевдомицелия, единичные лейкоциты, эпителиальные клетки | Типичное состояние нормального биотопа влагалища |
| Промежуточный тип (мезоценоз) | Умеренное или сниженное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживают лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки | Наблюдают у здоровых женщин, редко отмечают субъективные жалобы и клинические проявления |
| БВ (дисбиоз влагалища) | Отсутствие или малое количество лактобацилл; массивное общее количество бактерий с абсолютным доминированием морфотипов бактероидов, мобилункуса, гарднерелл; выявление ключевых клеток среди эпителиальных клеток поверхностных слоев; отсутствие лейкоцитов или единичные лейкоциты в поле зрения; отсутствие или незавершенность фагоцитоза | Наблюдают у женщин без клинических признаков вагинита, но с жалобами на обильные вагинальные выделения |
| Вагинит | Большое количество лейкоцитов, макрофагов, зернистая дистрофия эпителиальных клеток, «пестрота пейзажа», выраженный фагоцитоз, наличие условно-патогенной и патогенной микрофлоры | Жалобы на бели, жжение, зуд |