Глава 6. Mетаболические аритмии

Причины и факторы риска

Недостаточное поступление

• Парентеральное питание.
• Анорексия.

Трансклеточный переход

• Симпатомиметики.
• Симпатикотония.
• Алкалоз.
• Введение декстрозы (лечение гипогликемии).
• Инсулин.
• Дигоксин.
• Алкоголь.
• Гиперальдостеронизм.
• Регидратация.
• Натрия гидрокарбонат.
• Заживление после ожогов и травм.

Почечные потери

• Диуретики.
• Глюкокортикоиды, синдром Кушинга.
• Полиурия (острое повреждение почек).
• Почечный канальцевый ацидоз.
• Цирроз печени.

Внепочечные потери

• Гипервентиляция.
• Диарея (1 л водянистого кала содержит 50–100 ммоль калия).
• Рвота (метаболический алкалоз, гиповолемия).

Диагностика

Около 98% калия в организме распределено в клетках, а в жидких средах находится только 2% калия. Особенно большие запасы калия содержатся в мышцах и печени. За сутки человек теряет 1–1,5 ммоль/кг калия, который в основном выводится почками (90%), а оставшаяся часть (10%) — с потом и калом.

Для определения дефицита калия используют оценку калиемии, которая в норме составляет 3,5–5,0 ммоль/л. Однако уровень калия в плазме далеко не в полной мере отражает содержание калия в организме, особенно его внутриклеточную концентрацию — калигистию. Например, при выраженной гипокалигистии в случае диабетического кетоацидоза калиемия может быть нормальной за счет выхода калия из клеток. Показано, что при очевидной потере калия и нормальном уровне калиемии дефицит калия может составлять до 200 ммоль.

Технические ошибки, такие как наложение жгута при пункции вены или длительное хранение крови, способствуют выходу калия из эритроцитов и повышению калиемии.

В случае выраженного дефицита калия (гипокалиемия <2,5 ммоль/л) появляются симптомы, показанные в табл. 6.1. На ЭКГ регистрируются увеличение амплитуды и ширины зубца P, небольшое возрастание интервала P–R, расширение комплекса QRS (+20 мс), повышение амплитуды зубца U, снижение зубца Т и сегмента ST, удлинение интервала Q–T (рис. 6.1, 6.2).

Рис. 6.1. Изменения на электрокардиограмме, обусловленные гипокалиемией 1,5 ммоль/л

Рис. 6.2. Двунаправленно-веретенообразная тахикардия на фоне гипокалиемии

Таблица 6.1. Симптомы гипокалиемии

Лечение

Суточная потребность в калии составляет в среднем 3400 мг (87 ммоль) для мужчин и 2600 мг (66 ммоль) для женщин (NASEM).

Несмотря на ненадежность определения содержания калия в организме по калиемии, этот показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита калия.

Какими препаратами нужно корригировать имеющийся недостаток калия? Из табл. 6.2 видно, что нередко применяемые препараты калия и магния аспарагината вряд ли могут решить эту задачу.

Таблица 6.2. Содержание калия в различных препаратах

Примечание: 1 ммоль = 1 мэкв = 39,1 мг элементарного калия. 1 г = 26,5 ммоль.

Заметим, что восполнение дефицита калия не должно осуществляться в один день, поскольку это может привести к осложнениям при введении большого количества калия хлорида. Если осуществляется парентеральное питание, то нужно учесть суточную потерю калия в 80–100 ммоль.

Проводя инфузию раствора калия хлорида, нужно помнить о местном прижигающем действии препарата с формированием флебитов и склерозирующем эффекте. Для уменьшения побочных эффектов можно подогреть раствор до 37 °С, снизить концентрацию, а также вводить в разные вены. Основную опасность лечения препаратами калия представляет способность его концентрированного раствора вызвать асистолию.