С целью диагностики и определения степени тяжести сепсиса, оценки лечения актуальны С-реактивный белок, IL-6, прокальцитониновый тест, ПСП, эндотоксин — тест детекции активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay), лактат венозной крови и т.д. Один параметр не может быть решающим, диагноз «сепсис» устанавливается исключительно на основании клинико-лабораторных данных.
С-реактивный белок — показатель, который используется уже достаточно давно и, как СОЭ, показывает, что в организме происходит острый воспалительный процесс. Показатели С-реактивного белка при сепсисе возрастают в сотни раз уже через 6–12 ч от начала патологического процесса. Однако существенным ограничением этого биомаркера является его низкая специфичность относительно характера воспаления.
IL-6 — медиатор, который может действовать как про-, так и противовоспалительный цитокин. Синтезируется активированными макрофагами, Т-клетками и стимулирует иммунный ответ.
Прокальцитониновый тест. Прокальцитонин является предшественником гормона кальцитонина. Его концентрация в крови очень низкая (0,01 нг/мл). При тяжелых бактериальных инфекциях он может возрастать от 20 до 200 нг/мл. Концентрация прокальцитонина в 1,6 нг/мл является пороговой для разделения лихорадок бактериальной и небактериальной природы. При тяжелых инфекциях высокие уровни, а особенно отсутствие снижения прокальцитонина на фоне лечения антибиотиками имеют серьезное прогностическое значение [18].
ПСП — это циркулирующий белок, концентрация которого в крови быстро возрастает при развитии системных инфекций, сепсиса и СШ. ПСП повышается при грамположительных, грамотрицательных и грибковых инфекциях, но практически не повышается при вирусных. ПСП может помочь в диагностике сепсиса до манифестации его клинических симптомов, что позволяет своевременно начинать терапию и прогнозировать ее эффективность. При отсутствии инфекции ПСП не повышается.
Для стратификации пациентов, поступающих в ОРИТ, предложены следующие пограничные значения уровней ПСП (пг/мл):
- <200 — очень низкий риск развития сепсиса;
- 200–300 — низкий риск развития сепсиса;
- 300–500 — умеренный риск развития сепсиса;
- 500–1000 — сепсис;
- >1000 — СШ.
Для интерпретации этого показателя необходимо учитывать, что при развитии почечной дисфункции уровень ПСП может нарастать без связи с проявлениями инфекции.
Эндотоксин. В настоящее время для определения уровня эндотоксина крови и показаний к экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии применяется надежный и быстрый количественный тест детекции активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay). Эндотоксин — это продукт расщепления внешней мембраны грамотрицательных бактерий. Хотя сами по себе эндотоксины не являются токсическими веществами, их попадание в организм активирует иммунную систему — в основном процесс идет через активацию моноцитов и макрофагов, что приводит к высвобождению целого ряда провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины (особенно IL-6 и IL-1), и других агентов. В клинической картине провоспалительные цитокины индуцируют лихорадку, гипотензию, ДВС и высвобождение оксида азота. Все эти нарушения составляют синдром системного воспалительного ответа и могут привести к эндотоксиновому шоку. Эндотоксин является сложным комплексом, состоящим из липополисахаридов (ЛПС), которые представляют собой важный инфекционный триггер воспаления. Доказана корреляция между концентрацией ЛПС в системном кровотоке с частотой и степенью выраженности органных нарушений, а также уровнем летальности при грамотрицательном сепсисе [19]. Таким образом, риск развития септических осложнений зависит от активности эндотоксина и концентрации ЛПС в крови: чем выше содержание эндотоксина в крови, тем хуже клинический прогноз [20, 21].
Тест детекции активности эндотоксина основан на способности нейтрофилов человека реагировать на эндотоксин, содержащийся в крови, в присутствии ЛПС-специфических антител. Существенным ограничением для использования данного теста является уровень лейкоцитов, который, как правило, снижен у детей после проведенной интенсивной химиотерапии по поводу онкогематологического заболевания. При лейкопении менее 2×109/л и/или отсутствии нейтрофилов проведение теста на эндотоксин не показано. Тем не менее определение активности эндотоксина (тест детекции активности эндотоксина) позволяет:
- выявить пациентов с высоким риском развития СШ;
- исключить грамотрицательную инфекцию и/или транслокацию эндотоксина;
- контролировать эффективность лечения.
Значение эндотоксина интерпретируется следующим образом:
- тест детекции активности эндотоксина <0,4 характеризует низкую концентрацию эндотоксина в крови и невысокий риск развития инфекционно-септических осложнений;
- тест детекции активности эндотоксина в пределах 0,4–0,59 характеризует средний уровень концентрации эндотоксина в крови и повышенный риск развития сепсиса;
- тест детекции активности эндотоксина >0,6 характеризует высокий уровень концентрации эндотоксина в крови и высокий риск развития сепсиса [22].
Интерпретация и принятие решений по результатам иммунотеста на активность эндотоксина должны проводиться в соответствии с анамнезом и клинической картиной при установленном диагнозе сепсиса и оценке тяжести течения критического состояния по принятым шкалам оценки тяжести сепсиса. В РФ тест-система зарегистрирована в 2009 г. (№ ФСЗ 2009/04982) и применяется для определения показаний к патогенетическому лечению (например, PMX-гемоперфузии), оценки результатов проведенного лечения в сочетании с клиническим состоянием больного, а также изменения зависимости от вазопрессорной поддержки [19, 23].