Педиатр первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее своевременно диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включают необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и массы тела как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения. Необходимо активно уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания могут предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии. Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела нужно задавать всем детям препубертатного возраста и подросткам. Массу тела и рост нужно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, так как для увеличения массы тела могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и массы тела следует вносить в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.
Индекс массы тела, который сравнивает массу тела с ростом, — полезное измерение, которое может выявить такие расстройства.
Современные карты роста позволяют определить и отслеживать изменения в росте, массе тела и индексе массы тела относительно возрастных и популяционных норм (см. приложения). Каждое проявление неадекватной диеты, необычное уменьшение роста и массы тела требуют внимания, так же как задержка роста и массы тела у растущих детей. В каждом из упомянутых случаев при возможных нарушениях питания необходимо наблюдение каждые 1–2 нед, прежде чем ситуация прояснится. Множеством исследований доказано, что многие девочки-подростки обеспокоены избыточной массой тела и неадекватно питаются.
У большинства этих детей и подростков расстройства питания отсутствуют. Опрос родителей может помочь идентифицировать ненормальное отношение к еде или нарушения поведения, хотя родители иногда тоже могут их отрицать. Невозможность диагностировать заболевание на ранней стадии повышает его тяжесть, приводит к дальнейшей потере массы при анорексии или повышает количество случаев обжорства и очищения в случае нервной булимии, что затрудняет лечение расстройств питания. Если подросток обращается к педиатру из-за беспокойства родителей, друзей или школьного персонала по поводу проявления пищевых нарушений, высока вероятность, что подросток действительно имеет нарушения питания в начальной фазе или фазе разгара заболевания (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Возможные находки при физикальном обследовании детей с расстройствами питания
| Нервная анорексия | Нервная булимия |
| Брадикардия | Синусовая брадикардия |
| Ортостатические реакции пульса и кровяного давления | Ортостатические реакции пульса и кровяного давления |
| Гипотермия | Гипотермия |
| Сердечный шум (у 1/3 — с пролапсом митрального клапана) | Сердечный шум (пролапс митрального клапана) |
| Тусклые, утонченные волосы на волосистой части головы | Волосы без блеска |
| Впалые щеки, болезненная кожа | Сухая кожа |
| Лануго | Паротит |
| Атрофия грудных желез (постпубертатная) | Симптом Русселла (мозолистость на суставах от самовызванной рвоты) |
| Атрофический вагинит постпубертатный | Поражения рта |
| Отек конечностей | Царапины на нёбе |
| Потертая, не по размеру одежда | Эрозии зубной эмали |
| Общая уплощенность | Внешний вид может быть нормален |
| Холодные конечности, акроцианоз | Различные нарушения ритма сердца |
Ниже приведены специфические скрининговые вопросы для диагностики детей, подростков и молодежи с расстройствами питания.
- Когда вас взвешивали? Какой у вас был тогда рост? Когда это было?
- Когда вас взвешивали в прошлом году? Какой был ваш рост? Когда это было?
- Как вы считаете, сколько вы должны весить?
- Физические упражнения: сколько, как часто, степень интенсивности. Насколько вы огорчаетесь, когда их пропускаете?
- Имеющийся характер диеты: количество, виды пищевых продуктов, жидкость, ограничения.
- Что вы съели за 24 ч?
- Подсчет калорий, количество граммов жира. Запретные виды пищи (пища, которую вы избегаете)?
- Случаи обжорства. Частота, количество, причины?
- Случаи очистки кишечника. Применение диуретиков, слабительных, диетических пилюль. Привычка к ограничениям, запоры, поносы?
- Случаи рвоты. Частота, как долго после еды?
- Предыдущая терапия. Как долго и какая? Что не помогало?
- Семейный анамнез: ожирение, расстройства питания, депрессия, другие душевные расстройства, серьезные случаи жестокого обращения со стороны родителей и других членов семьи.
- Данные о менструациях: возраст менархе. Регулярность цикла. Последняя менструация.
- Употребление сигарет, медикаментов, алкоголя. Сексуальный анамнез. Данные о сексуальных надругательствах.
- Обзор симптомов.
- Головокружение, обморок, слабость, усталость.
- Бледность, легкая ранимость и кровоточивость.
- Непереносимость холода.
- Выпадение волос, лануго, сухость кожи.
- Рвота, диарея, запор.
- Вздутия, метеоризм, боль в животе, изжога.
- Мышечные судороги, изменение окраски суставов, сердцебиение, боль в груди.
- Нерегулярность менструаций.
- Симптомы гипертиреоидизма, диабета, злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания кишечника.
Начальная оценка состояния здоровья у детей и подростков с подозрением на нарушения питания включает верификацию диагноза, определение тяжести состояния, включая медицинский статус и состояние пищеварения, проведение начальной психологической оценки. Каждый из этих начальных шагов может быть предпринят на уровне первичного педиатрического звена.
Нервная анорексия
- Выраженный страх стать толстым или «набрать вес», даже если масса тела ниже нормы.
- Отказ поддерживать массу тела на минимально нормальных или более высоких уровнях соответственно возрасту и росту (например, потеря массы тела до <85% ожидаемой у ребенка, находящегося в периоде роста).
- Нарушение восприятия своего тела, неадекватное влияние массы тела на самооценку или отказ осознать серьезность имеющйся низкой массы тела.
- Аменорея или отсутствие по крайней мере трех последовательных менструальных циклов (менструации, которые индуцируются эстрогенами, считаются аменореей).