Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 7. Общие принципы лекарственной метафилактики

Выше мы подробно обсудили рекомендации общей метафилактики, которые должны быть предложены пациентам с МКБ. При уролитиазе важно оценить качество жизни пациента в связи с рекомендуемыми, иногда довольно радикальными изменениями образа жизни в отношении как питьевого режима, так и режима питания, а также длительности и регулярности приема лекарственных препаратов. Принципы медикаментозной метафилактики для пациентов с камнями различного химического состава сформулированы на основании рекомендаций EAU, AUA и РОУ. Назначение лекарственной терапии может быть осуществлено только на основании результатов исследования биохимических анализов крови и биохимических показателей суточной мочи, то есть на основании выявленных метаболических нарушений в сочетании с данными химического анализа мочевого камня.

Медикаментозная (специальная) метафилактика пациентов с камнями, содержащими кальций. К камням, содержащим кальций, относятся конкременты, состоящие из моногидрата и дигидрата (вевеллит, ведделлит) оксалата кальция, фосфата кальция (кальция гидрофосфат дигидрат — брушит, кальция фосфат дигидрат — апатит, кальция фосфат основной — гидроксилапатит, кальция фосфат — витлокит), смешанные кальций-оксалатные и кальций-фосфатные, и сюда же можно отнести смешанные камни с большей или меньшей составляющей МК. Безусловно, иногда можно встретиться с различным набором минералов, образующих камень. Особенно часты такие случаи среди пациентов, которые проводили диетическую и лекарственную терапию бесконтрольно. Смешанные камни с примесью струвитного компонента или урата аммония скорее свидетельствуют о присоединении инфекционного агента на фоне длительно существующей МКБ. Например, камни, состоящие из смеси гидроксиапатита или кальция оксалата моно-, дигидрата, МК и струвита, моноурата аммония в различных сочетаниях. Особый интерес камни такого состава представляют при определении плана и объема метафилактических мероприятий. Указанные ситуации мы разберем далее.

Медикаментозная метафилактика у больных с кальций-оксалатным типом камнеобразования: при гиперкальциурии абсорбтивного и реабсорбтивного/почечного типа назначают тиазидные диуретики, алкализирующие цитратные смеси, нейтральный ортофосфат калия, бифосфонаты, препараты магния. Ограничение кальция не должно быть рекомендовано пациентам с гиперкальциурией.

При резорбтивном типе гиперкальциурии первостепенным является исключение первичного гиперпаратиреоза. Проводят обследование паращитовидных желез, при необходимости выполняют паратиреоидэктомию. Медикаментозную терапию проводят препаратами, содержащими кальцитонин, препаратами группы бифосфонатов.

При кальций-фосфатном камнеобразовании нередко причиной ощелачивания мочи является почечно-канальцевый ацидоз. При почечно-канальцевом ацидозе первого типа (ПКА-1) применяют алкализирующие цитратные смеси, натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат), препараты группы бифосфонатов; при гипоцитратурии, гиперурикозурии — алкализирующие цитратные смеси, аллопуринол, фебуксостат.

Первичная гипероксалурия, наследственные заболевания, связанные с гиперпродукцией оксалата, бывают нескольких типов, в зависимости от снижения активности того или иного фермента. Первичная гипероксалурия типа I — редкое наследственное заболевание, в биохимическом анализе крови повышен уровень гликолата (аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, обусловленное недостаточностью в печени фермента аланин-глиоксилат аминотрансферазы). На клиническом уровне — заболевание почек, на молекулярном — печени. Первичная гипероксалурия типа II — в биохимии крови повышен уровень L-глицериновой кислоты (недостаток промежуточного фермента глиоксалатаредуктазы; участвует в превращении глиоксалата (токсичен) в гликолат. Клинически признаки гипероксалурии типов I и II одинаковы. Медикаментозное лечение гипероксалурии чаще всего является безуспешным. Рекомендуемое лечение — алкализирующие цитратные смеси, натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат), пиридоксин, одномоментная пересадка печени и почек.

Медикаментозная метафилактика у больных с кальций-фосфатным и фосфатным «инфекционным» типом камнеобразования. Различают несколько форм фосфата кальция в составе мочевых камней: наиболее распространенными являются камни, состоящие из гидроксиапатита [Са5(PO4)3(OH)], камень из брушита (CaHPO4-2H2O) предполагает активное течение МКБ с частым рецидивированием и бурным ростом камня. При выявлении карбонатного апатита [Са5(PO4, CO3)3(F, OH, Cl)] следует направить усилия на исключение ИМП, первичный гиперпаратиреоз и ПКА. Фосфатный тип нефролитиаза чаще встречается у пациентов в педиатрической и гериатрической группах, больше распространен среди женщин, чем среди мужчин. Для течения заболевания характерен высокий риск воспалительных осложнений, вплоть до развития пионефроза и паранефрита, а также высока частота рецидивного камнеобразования. Рецидив заболевания достигает 70%, и его вероятность серьезно возрастает при наличии резидуальных конкрементов после различных видов вмешательств.

Особенности образования и рецидивирования фосфатных камней требуют акцентированного внимания, направленного на исследование суточных колебаний уровня рН мочи и бактериологическое исследование мочи. В.В. Черненко и соавт. установили прямую зависимость химического состава камня от наличия в моче вида инфекционного возбудителя [1]. Наличие в моче Proteus, щелочной среды рН 7,0–8,0 ведет к образованию струвитного камня. Выявление патогенной E. coli приводит к образованию камней из брушита, ньюберита, гидроксилапатита (условно инфекционные). При смешанных камнях — струвит + вевеллит, струвит + ведделлит — характерной микрофлорой является Pseudomonas spp. («инфекционный» камень), при камнях, состоящих из СаОх (вевеллит + ведделлит), чаще выявляют Enterococcus spp., при камнях из гидроксилапатита + вевеллита высеивают Staphylococcus spp., Streptococcus spp. + E. coli.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 7. Общие принципы лекарственной метафилактики
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу