Глава 1. Аппендицит

Поль Жорж Дьёлафуа

Чтобы выразить свою мысль в нескольких словах,
я заявляю, что ни один больной
не должен умереть от острого аппендицита.

Поль Жорж ДьёлафуаПоль Жорж Дьёлафуа (Paul Georges Dieulafoy, 1839–1911) — французский врач, профессор патологии внутренних органов медицинского факультета Сорбонны, член Медицинской академии, затем президент Академии медицинских наук в Париже. Пионер хирургического лечения аппендицита, автор одного из первых руководств по хирургической морфологии внутренних органов (в 4 т.).

Немного цифр

• Заболеваемость острым аппендицитом — около 40 на 10 000 населения (США, Европа, Россия).
• Летальность:
  • если оперировать — 0,1–0,2%;
  • без операции и антибиотикотерапии — около 10%.
• Частота в структуре экстренной абдоминальной патологии — 50–70% (в последние годы остается стабильной).
• Частота послеоперционных осложнений — около 10–20%.
• Наиболее частое осложнение послеоперционного периода — нагноение раны — 5–10% (открытая операция), наиболее грозное — перитонит.
• Атипичная клиническая картина — у каждого третьего пациента.
• Максимальная длина червеобразного отростка (из книги биологических рекордов Гиннеса) — 40 см.

Историческая справка

• 1828 г. — французский врач Melier впервые правильно оценил значение тех изменений, которые находили в червеобразном отростке. Господствовала теория «перитифлита», предложенная Гийомом Дюпюитреном.
• 1884 г. — первая аппендэктомия [Mahomed (Англия) — удален аппендикс предбрюшинным доступом; Kronlain (Германия) — аппендэктомия из срединного доступа у юноши 17 лет с перитонитом трехдневной давности; Иоганн Микулич также выполнил аппенд­эктомию в Кракове. Все три пациента умерли в раннем послеоперационном периоде].
• 1886 г. — патоморфолог из Гарварда Reginald H. Fitz предложил термин «аппендицит», принятый лишь в 1890 г. специальной комиссией американских врачей, избранной для изучения вопроса о перитифлите.
• 1887 г. — американец T. Morton провел первую успешную аппенд­эктомию при аппендикулярном абсцессе.
• 1890 г. — первая успешная аппендэктомия в России выполнена А.А. Трояновым в Петербурге в Обуховской больнице.
• 1934 г. — Всероссийская конференция в Ленинграде приняла постановление о необходимости ранней операции при всех стадиях острого аппендицита.
• 1983 г. — первая лапароскопическая аппендэктомия (гинеколог Semm из Кильского университета, Германия).

В чем проблема?

• Отсутствие четкого представления о патогенезе аппендицита.
• Нет однозначности в классификации форм и стадий аппендицита. (Существует ли целесообразность стадирования острого аппендицита вообще?)
• Самые современные методы лабораторной и инструментальной диагностики «нельзя признать великолепными».
• Спорными остаются выбор сроков (продолжительность наблюдения в неясных случаях) и метода оперативного лечения; возможность излечения интенсивной антибиотикотерапией, предпринятой в ранние сроки развития инфекции (неосложненный аппендицит).
• Показания к дренированию брюшной полости и антибиотикопрофилактика послеоперационной раневой инфекции.

Определение

Аппендицит (вермикулит), по определению Fitz R. (1886), — неспецифическое инфекционное заболевание с изначальным вовлечением в экссудативный гнойно-воспалительный процесс (по типу флегмоны) подслизистого слоя червеобразного отростка с тенденцией к некрозу стенки аппендикса и распространению воспаления на окружающие органы и ткани.

Наиболее часто выделяемая микрофлора — это аэробные микроорганизмы Esherichia сoli, Viridans streptococci, Pseudomonas аerugenosa, Streptococcus D; анаэробы Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Peptostreptococcus micros, Bilophila wadsworthia, Lactobacillus spp. и их ассоциации.