Гринь А.А., Кордонский А.Ю., Сидоров А.М.
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала. В России доля спинальной травмы составляет 8% в структуре общего травматизма и 20% — среди повреждений костей скелета. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника являются дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты. В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13–63% больных. При сочетанной травме наиболее часто поражаются грудной (30%) и поясничный (45%) отделы позвоночника, а множественные повреждения позвонков отмечены у 5–21% больных. ПСМТ сочетается с ЧМТ у 10–72% больных. Наиболее часто диагностируют сотрясения головного мозга (75% больных) и УГМ (22%), реже — внутричерепные гематомы (3%). В структуре сочетанной ПСМТ повреждения конечностей встречаются у 48% больных, грудной клетки — у 28%, таза — у 14%, живота — у 16%, повреждения двух анатомических областей — у 44%, трех — у 27% пострадавших.
Патофизиология позвоночно-спинальной травмы
Патофизиологические механизмы травмы спинного мозга включают факторы первичного и вторичного его повреждения:
1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника;
2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена, реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).
Обратимые и необратимые травматические повреждения спинного мозга отличаются патофизиологически. Менее тяжелая травма вызывает обратимые повреждения, при которых возникают более легкие сосудистые нарушения, воспалительные изменения от минимальной до умеренной степени и небольшие петехиальные кровоизлияния. Все эти изменения с течением времени регрессируют. Повреждения, вызванные большей кинетической силой, приводят к необратимым изменениям, при которых сосудистая система спинного мозга становится полностью несостоятельной: травмированные сосуды тромбируются, кровоизлияния в спинном мозге увеличиваются, сливаются и распространяются по длиннику спинного мозга в краниальном и каудальном направлениях. Рано появляются воспаление, аксональный отек, гематомиелия, ишемия и некроз серого вещества.
Классификация ПСМТ:
- по виду травмы:
- изолированная;
- сочетанная;
- комбинированная;
- по степени нарушения целостности кожных покровов:
- закрытая;
- открытая;
- проникающая;
- по срокам:
- острейший период (первые 8 ч);
- острый период (первые 9–72 ч);
- ранний период (от 4 сут до 1 мес);
- промежуточный период (от 1 до 3 мес);
- поздний период (более 3 мес);
- по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
- неосложненная (без повреждения спинного мозга и его корешков);
- осложненная (с повреждением спинного мозга и/или его корешков);
- по характеру повреждения позвоночника:
- стабильная;
- нестабильная;
- по механизму травмы:
- компрессионные (тип А);
- дистракционные (тип В);
- ротационные (тип С);
- огнестрельные и минно-взрывные (тип О);
- колото-резаные (тип К);
- по виду повреждения позвоночника:
- ушиб позвонка;
- перелом позвонка;
- вывих позвонка;
- самовправившийся вывих позвонка;
- переломовывих позвонка;
- спондилоптоз;
- частичный или полный разрыв капсульно-связочного и мышечного аппарата позвоночного двигательного сегмента;
- разрыв межпозвонкового диска;
- по характеру деформации оси позвоночного столба:
- кифотическая;
- лордотическая;
- сколиотическая;
- во фронтальной плоскости;
- в аксиальной плоскости;
- по видам повреждения невральных структур:
- сотрясение спинного мозга;
- ушиб спинного мозга и/или спинномозговых нервов;
- сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов;
- частичный перерыв спинного мозга;
- полный анатомический перерыв спинного мозга;
- по характеру компримирующего субстрата:
- СДГ;
- ЭДГ;
- ВМГ;
- кости или костные отломки;
- диск или разорванные связки;
- инородное тело;
- посттравматическая ликворная киста;
- по локализации:
- повреждения шейного отдела позвоночника;
- повреждения грудного отдела позвоночника;
- повреждения поясничного отдела позвоночника;
- повреждения крестцового отдела позвоночника;
- множественные повреждения позвонков;
- многоуровневые повреждения позвоночника;
- множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.
Клиническая картина при позвоночно-спинальной травме
Повреждение позвоночника характеризуется болью в соответствующем отделе позвоночника, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в соответствующем отделе позвоночника и конечностях, часто — нарушением двигательных функций и наличием расстройств чувствительности.