Гринь А.А., Плавунов Н.Ф., Талыпов А.Э., Сидоров А.М.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — сложная мультидисциплинарная проблема на стыке медицины и социологии, одна из наиболее значимых в здравоохранении, относится к особенно частым и тяжелым видам повреждений, сопровождающихся высоким уровнем инвалидизации и летальности.
ЧМТ — повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, которые сопровождаются клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. В случае ЧМТ наличие четкого травматического анамнеза считается крайне важным.
Развитие новых технологий в диагностике ЧМТ (церебральной ангиографии, рентгеновской КТ и МРТ), внедрение в практику ультразвуковых и электрофизиологических исследований, совершенствование реанимационного пособия позволили улучшить диагностику различных видов ЧМТ, однако процент летальных исходов остается высоким. Общая летальность среди пострадавших с ЧМТ в России составляет 1,8%, послеоперационная — 18% (2021).
В России основными причинами ЧМТ являются падение с высоты роста и криминальная травма — 65%, на дорожно-транспортные происшествия приходится 20%. В последние годы отмечен значительный рост числа пострадавших с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга. Возросло число пострадавших со множественной, сочетанной травмой. Это наиболее тяжелый контингент, что требует от врача СМП на догоспитальном этапе глубоких знаний данной патологии и оказания экстренной медицинской помощи.
Организация экстренной консультативной нейрохирургической медицинской помощи в мегаполисе
По данным Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в последнее время отмечается рост числа госпитализированных пациентов с ЧМТ до 15 тыс. пострадавших в год. Частота встречаемости ЧМТ в 2021 г. составляла 1,1 случая на 1000 человек в год. Число пострадавших с ЧМТ, госпитализированных в нейрохирургические отделения, имеет сезонные колебания. Максимальное количество госпитализаций отмечается в январе, мае и сентябре при значительном снижении в летний период. Сезонные различия необходимо учитывать при планировании работы медицинских организаций.
На Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы (Станция) в отделении экстренной консультативной СМП организована экстренная консультативная нейрохирургическая выездная бригада СМП. В состав экстренной консультативной нейрохирургической выездной бригады СМП входят врач специалист-нейрохирург, один специалист со средним медицинским образованием (фельдшер СМП) и водитель; бригада работает на санитарном автомобиле скорой медицинской помощи класса «В» и дислоцируется в структурном подразделении Станции. Основными функциями экстренной консультативной нейрохирургической выездной бригады СМП являются оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и экстренной консультативной СМП как дистанционно (по телефону), так и при непосредственном выезде на место нахождения пациента с подозрением на наличие острой нейрохирургической и неврологической патологии; осуществление медицинской эвакуации по показаниям, а при необходимости — проведение хирургических вмешательств нейрохирургического профиля у пациентов в стационарах, имеющих операционную.
Консультативную специализированную нейрохирургическую медицинскую помощь экстренная консультативная нейрохирургическая выездная бригада СМП оказывает в соответствии с порядком оказания и стандартами медицинской помощи по профилю «нейрохирургия». Методическое руководство выездными бригадами осуществляет главный внештатный специалист-нейрохирург Департамента здравоохранения города Москвы.
В 2021 г. выездные нейрохирургические бригады Станции выполнили около 4500 консультаций, осуществили более 700 переводов пациентов с различной нейрохирургической патологией в профильные стационары. Наиболее частые поводы для проведения консультаций — ишемический и геморрагический инсульты — около 1200 консультаций в год, травмы и заболевания позвоночника — около 1000 консультаций, опухоли головного мозга — более 800, черепно-мозговая травма — около 500, субарахноидальное кровоизлияние — более 400 консультаций.
Биомеханика и патогенез черепно-мозговой травмы
В биомеханике деструктивного воздействия механической энергии на череп и головной мозг выделяют несколько факторов, но ведущим является ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу. Вид и тяжесть первичного повреждения черепа и головного мозга зависят от многих обстоятельств — силы и направления воздействия, точки приложения травмирующего агента, площади его контакта с головой, массы головы и тела пострадавшего, а также от длительности воздействия (динамических или статических сил).
Важна концепция первичных и вторичных повреждений головного мозга. К первичным относятся повреждения, обусловленные непосредственным воздействием механической энергии на мозг в момент травмы. Вторичные повреждения мозга наступают позже, отражая реакцию мозга и организма на травму.
Классификация ЧМТ (на основе данных НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений и клинической картине.