Глава 4. Острые нарушения мозгового кровообращения

Шамалов Н.А., Плавунов Н.Ф., Сидоров А.М.

Проблема церебрального инсульта в России сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. Ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре острой цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс. человек. Заболеваемость инсультом составляет 2,85 случая на 1000 населения, смертность — 0,4 случая на 1000 населения. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежнему образу жизни.

Вызовы к пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) на Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы (далее Станция) составляют 1,3% всех вызовов. Ежесуточно выездные бригады СМП Станции выполняют до 250 вызовов к больным с инсультом или подозрением на него.

В 2021 г. Станцией было выполнено 47 937 вызовов по поводу ОНМК. В 42,7% случаев выездным медицинским персоналом СМП был установлен диагноз «инсульт», не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, в 3,2% — ишемический инсульт, в 1,3% — геморрагический инсульт, в 0,9% — субарахноидальное кровоизлияние и в 51,9% — транзиторная ишемическая атака.

Анализ обращений на Станцию показал, что в течение первого часа от начала развития инсульта обратились 21,9% больных, от 1 часа до 6 часов — 22,5%, то есть в периоде терапевтического окна на Станцию обращались 44,4% всех больных с инсультом, к пациентам с давностью заболевания более 6 часов — 55,6% больных. Медицинская эвакуация проведена в 92,3% случаев установленного диагноза «инсульт», в 9% больные отказались от медицинской эвакуации и были оставлены дома с динамическим наблюдением выездной бригадой СМП через два часа. Таким образом, своевременная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе, экстренная медицинская эвакуация и правильно выбранная лечебная тактика являются чрезвычайно важными в процессе оказания медицинской помощи пациентам с инсультом, способствуя преемственности ведения пациента в рамках мультидисциплинарного подхода. Разработка и внедрение единых принципов ведения пациентов с ОНМК оптимизируют диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Классификация цереброваскулярной болезни

Цереброваскулярные болезни — это гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежат патологические изменения церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения. Различают хронические, острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Классификация цереброваскулярных болезней

К церебральным инсультам относятся ОНМК, соответствующие кодам I60–I64, G45–G46 МКБ-10. ОНМК характеризуются внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговыми нарушениями, которые сохраняются более 24 ч или могут привести к летальному исходу в меньший промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт делится на геморрагический (внутримозговое кровоизлияние) и ишемический (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных инсультом.

ОНМК протекает в несколько стадий, в ходе которых происходят нейрофизиологические изменения в функциональных структурах головного мозга (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Периоды течения инсульта

Преходящее нарушение мозгового кровообращения — кратковременная острая ишемия головного мозга, сопровождающаяся транзиторными очаговыми и общемозговыми симптомами, полностью исчезающими в течение 24 ч с момента начала приступа. Клинические проявления разнообразны, обусловлены видом и топикой преходящего нарушения мозгового кровообращения.

К преходящим нарушениям церебрального кровообращения относят ТИА и церебральный вариант гипертонического криза (острая гипертензивная энцефалопатия). По клиническим проявлениям различают ТИА в бассейнах сонных артерий и вертебрально-базилярном бассейне.

Диагностика инсульта медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи

Первоочередной задачей на догоспитальном этапе является быстрая и правильная диагностика ОНМК. Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже — часов) возникновением очаговой, и/или общемозговой, и/или менингеальной симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта.

Диагностические мероприятия, проводимые специалистами выездных бригад СМП у пациентов с ОНМК:

1) анамнез заболевания;

2) оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, крово­обращения;