Глава 7. Интубация трахеи по бронхоскопу

Интубация трахеи — медицинская манипуляция, подразумевающая введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день эта процедура остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты. Эндотрахеальная трубка представляет собой специальный воздуховод, который вводится в трахею пациента и обеспечивает герметизм системы «легкие пациента — наркозный (дыхательный) аппарат» [63].

Существует два вида интубации: оротрахеальная и назотрахеальная. Преимущественно используется оротрахеальная. Любой вид интубации трахеи может проводиться как в плановом, так и в экстренном порядке [63].

Существует несколько видов эндотрахеальных трубок:

• эндо­трахеальные трубки с манжеткой (самые частоиспользуемые);
• эндотрахеальные трубки без манжетки силиконизированные;
• армированные эндотрахеальные трубки;
• эндотрахеальные трубки с манжеткой низкого давления и большого объема;
• эндотрахеальные трубки с заранее сформированным изгибом;
• эндотрахеальные трубки специального назначения.

На боковой поверхности эндотрахеальной трубки имеются особые отметки, расположенные от проксимального к дистальному концу. Отметки обозначают длину трубки в см, наружный диаметр трубки в мм, название страны и фирмы-изготовителя. Для интубации чаще всего используют эндотрахеальную трубку с манжеткой. Раздуваемая манжетка — важный конструктивный элемент эндотрахеальной трубки, предназначенный для герметизации дыхательного контура на уровне трахеи или бронха. После интубации трахеи или бронха манжетку заполняют воздухом или изотоническим раствором хлорида натрия через тонкий катетер. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом. После интубации необходимо зафиксировать эндотрахеальную трубку [117]. Обычно глубина положения интубационной трубки для мужчин составляет 22–24 см, для женщин — 20–22 см, в среднем — 23 см.

Под трудной интубацией понимают такую клиническую ситуацию, при которой врач анестезиолог-реаниматолог испытал определенные трудности при проведении 2–3 попыток интубации и легочной вентиляции, занявших в общей сложности от 5 до 10 мин. Трудная интубация в обычной практике встречается в 3–18% наблюдений. В первую очередь, необходимо определить возможность вентиляции пациента и наличие у него полного желудка. Если сомнений в возможности вентиляции нет и у пациента не предполагается наличие полного желудка, то в этой ситуации возможна интубация трахеи по бронхоскопу под наркозом. При малейших сомнениях в возможности вентиляции, а также при наличии у пациента полного желудка проводится интубация трахеи по бронхоскопу в сознании под местной анестезией [63].

Широко распространена шкала Маллампати в модификации Sam­soon & Young при предоперационном осмотре детей и взрослых. I, II классы — прогностически легкая интубация, III, IV классы — прогностически трудная интубация. Однако эффективность оценки по этой шкале низкая.

Шкала Маллампати

Класс І — видны дужки миндалин, язычок, задняя стенка глотки, твердое и мягкое нёбо.

Класс ІІ — ограничена видимость язычка, дужек миндалин, задней стенки глотки.

Класс ІІІ — визуализируются только мягкое и твердое нёбо.

Класс ІV — видно только твердое нёбо (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Классы по шкале Маллампати

На совещании главных анестезиологов МЗСР РФ (2005) была предложена шкала оценки трудностей интубации. Она была рекомендована для внесения в официальный протокол предоперационного осмотра пациента врачом-анестезиологом. При определении высокой степени трудности интубации (3–4 балла) врач должен применить альтернативный метод анестезии или пригласить врача-эндоскописта для подстраховки. При этом эндоскопист должен присутствовать в операционной в полной готовности к интубации трахеи по бронхоскопу. Важно, чтобы анестезиолог-реаниматолог был психологически готов к трудной интубации. В этой связи правильная оценка «прогностических тестов» трудной интубации считается необходимой для выполнения каждым врачом-анестезиологом с обязательной фиксацией их в листке осмотра анестезиолога-реаниматолога или в истории болезни, что свидетельствует о достаточном уровне его профессиональной подготовки (табл. 7.1) [9, 55].

Таблица 7.1. Шкала оценки трудности интубации