4.1. Микробиологическое исследование содержимого трахеобронхиального дерева
Бактериологическое исследование промывных вод бронхов — метод культурального посева смыва из бронхов для определения микробной флоры в бронхиальном секрете, используется для диагностики этиологического агента при инфекциях нижних дыхательных путей. Из-за того что мокрота часто загрязнена нормальной ротоглоточной флорой, присутствие истинного возбудителя трудно определить. Получение бактериологического материала в процессе бронхоскопии является наиболее достоверным. Аспирация промывных вод из бронхов производится в процессе бронхоскопии. Если содержимое бронхов скудное или слишком вязкое, то вначале инсталлируют 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (температура раствора 37 °С), а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым. Промывные воды, аспирированные из бронхиального дерева, помещают в стерильную пробирку с пробкой и направляют в бактериологическую лабораторию. Микробиологическая ценность смыва с бронхов ввиду значительного разбавления бронхиального секрета уступает нативной мокроте. После идентификации этиологического агента определяется его чувствительность к антибиотикам [96, 121].
Бронхоскоп проводят в трахеобронхиальное дерево (ТБД), затем устанавливают «ловушку» (устройство Трахеа Сет для взятия проб из дыхательных путей) между отсосной трубкой бронхоскопа и трубкой электроотсоса. Во время трахеобронхоскопии дистальный конец эндоскопа устанавливают в зоне интереса, при необходимости вводят 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и аспирируют содержимое, которое попадает в специальную «ловушку». В лабораторию отправляют эту стерильную «ловушку» или выполняют забор материала из нее в пробирку со специальной питательной средой. Минусом этой методики является вероятность контаминации из верхних дыхательных путей [96, 121]. При недостаточном оснащении медицинского учреждения материал для бактериологического исследования можно взять с помощью катетера, проведенного через биопсийный канал эндоскопа, в стерильную пробирку или стеклянный флакон [121].
Протокол трахеобронхоскопии
Вариант 1. Трахеобронхоскопия, посев, санация, введение лекарственного препарата.
Голосовые складки подвижные. Трахея и бронхи осмотрены на всем протяжении вплоть до субсегментарных. Просветы бронхов проходимы, межбронхиальные шпоры умеренно расширены за счет отека, ровные. Слизистая трахеи и бронхов обоих легких умеренно отечна, гиперемирована. В просвете бронхов обоих легких содержится значительное количество густого слизисто-гнойного содержимого, особенно в нижнедолевых бронхах левого легкого. Получен материал для микробиологического исследования. Выполнена санация ТБД 1% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) 100 мл порционно по 10 мл. В конце выполнена инстилляция 2 мл 5% раствора ацетилцистеина (Флуимуцила♠) в бронхи с обеих сторон.
Заключение. Гнойный трахеобронхит.
Вариант 2. Санационная ларинготрахеобронхоскопия, посев бронхиального секрета, введение эндобронхиально лекарственного препарата.
Эндоскоп проведен через правый носовой ход. Слизистая оболочка гортани бледно-розовая, блестящая. Надгортанник в виде лепестка, ярко-розовый, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия — без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подскладковое пространство свободное. Просвет трахеи не изменен. В просвете бронхов обоих легких содержится значительное количество густого слизисто-гнойного содержимого, особенно в бронхах нижней доли левого легкого. Слизистая трахеи и бронхов обоих легких умеренно отечна, гиперемирована. Бронхи доступны осмотру до 4–5-го порядка, структурных особенностей нет. Карина и межбронхиальные шпоры умеренно расширены за счет отека, ровные. В нижнедолевой бронх левого легкого введено 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, аспирировано 7 мл с помощью Трахеа Сет. Материал отправлен на микробиологическое исследование. Выполнена санация ТБД 1% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) 100 мл порционно по 10 мл. В конце выполнена инстилляция 2 мл 5% раствора ацетилцистеина (Флуимуцила♠) в бронхи с обеих сторон.
Заключение. Гнойный трахеобронхит 2-й степени интенсивности воспаления.
Вариант 3. Трахеобронхоскопия.
Премедикация: нет.
Анестезия: анестезия носовых ходов — 10% раствором лидокаина-спрея 3 введения в каждый носовой ход. Анестезия голосовых связок и нижних дыхательных путей — 15 мл 10% раствора лидокаина.
Трахея: просвет трахеи не изменен. Слизистая трахеи умеренно отечна, гиперемирована. Карина острая, ровная.
Бронхи правого легкого: бронхи доступны осмотру до 4-го порядка, структурных особенностей нет. Межбронхиальные шпоры умеренно расширены за счет отека, ровные. Слизистая бронхов умеренно отечна, гиперемирована. В просвете бронхов содержится значительное количество густого слизисто-гнойного содержимого.
Бронхи левого легкого: бронхи доступны осмотру до 4–5-го порядка, структурных особенностей нет. Межбронхиальные шпоры умеренно расширены за счет отека, ровные. Слизистая бронхов умеренно отечна, гиперемирована. В просвете бронхов содержится значительное количество густого слизисто-гнойного содержимого, особенно в нижнедолевых бронхах.