12.1. Комбинированные радиационные поражения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени
В настоящее время, несмотря на совершенствование мер радиационной безопасности, существует риск вероятности радиационных аварий и различных катастроф, сопровождающихся взрывами, пожарами и выбросами радионуклидов. Чрезвычайные ситуации мирного и военного времени, особенно аварии на радиационно опасных объектах, в том числе атомных электростанциях, сопряжены с опасностью не только облучения людей, но и термических ожогов, механических травм, химических отравлений вредными продуктами горения, а также других поражений.
Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это комбинации лучевых и нелучевых поражений, которые возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелучевой природы (Хоруженко А.Ф.).
- Лучевой компонент КРП обусловлен воздействием ионизирующего излучения (чаще γ- или γ-нейтронного), имеющего различные спектрально-угловые характеристики, зависящие от условий окружающей среды.
- Нелучевые компоненты КРП — ожоги и механические травмы.
Ударная волна может наносить поражения за счет скоростного напора и избыточного давления во фронте. Ее воздействие приводит к функциональным и структурным нарушениям. К ним относятся: общий контузионный синдром с преобладанием симптомов закрытой ЧМТ, травмы груди и живота, кровоизлияния, повреждения ОДА, связанные также и с повреждениями обломками зданий, сооружений, осколками, соударениями с преградой и, кроме того, применением огнестрельного оружия. У пораженных ударной волной на открытой местности могут встречаться травмы головы в 40–70% случаев (в том числе и при контузиях), опорно-двигательного аппарата — в 5–20% и груди — в 3–13%.
Световое (тепловое) излучение может вызвать ожоги от непосредственного действия на кожу и в результате пожаров или от воспламенения одежды. Понятие «степень тяжести ожога» отражает глубину повреждения кожи. Понятие «степень тяжести термического поражения» характеризует глубину и распространенность ожогов и зависит от их локализации. Критерием поражения, определяющим утрату трудоспособности, являются ожоги II–III степени открытых участков тела или ожоги II степени под одеждой на площади не менее 3% поверхности тела. Возникновение ожогов определяется величиной светового (теплового) импульса, кал/см2 (Хоруженко А.Ф.).
По данным ВОЗ, частота термических поражений под действием высоких температур составляет 6% от общего числа травм.
В клиническом течении КРП различают четыре периода (Хоруженко А.Ф.).
Острый период, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы. В первые часы клиническую картину КРП составляют преимущественно симптомы нелучевых компонентов (болевой синдром, травматический или ожоговый шок). Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, общая слабость, гиподинамия) обычно маскируются более ярко выраженными проявлениями травм и ожогов. Для нелучевых поражений характерны изменения гематологических показателей (нейтрофильный лейкоцитоз при всех видах травм, анемия при массивной кровопотере, гемоконцентрация при синдроме длительного сдавливания или обширных ожогах). Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — диагностический признак КРП (лимфопения при тяжелых травмах и ожогах является относительной).
Период преобладания нелучевых компонентов. На фоне обычного или тяжелого клинического течения ожогов и ран развиваются характерные для лучевого поражения гематологические нарушения (нейтропения и лимфопения), нарастают признаки интоксикации. Формируются наиболее серьезные патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения (СВО) — подавление «экстренной» регенерации тимуса, «отмена» феномена абортивного подъема клеточности костного мозга, реактивного лейкоцитоза и демаркации некротизированных участков обожженной кожи; прогрессирующее истощение функциональных возможностей фиксированных тканевых макрофагов печени.
Период преобладания лучевого компонента. Характеризуется симптомами преимущественно лучевой болезни, особенно если лучевым компонентом КРП является поражение не менее средней степени (доза облучения — свыше 200 бэр). Самочувствие пострадавших резко ухудшается, повышается температура тела, нарастает общая слабость, развиваются некротические ангины, гингивиты. Часто отмечаются множественные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые, желудочные, кишечные и другие кровотечения. Возможно увеличение зон первичного некроза. В крови отмечаются выраженная лейкопения, тромбоцитопения и эритропения, увеличивается время свертывания крови. Максимально проявляется СВО. Возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях. Наблюдается прогрессирующее истощение функциональных возможностей фиксированных тканевых макрофагов печени, развитие печеночной недостаточности, угнетение энергопластического обеспечения пролиферации клеток и т.д. Накапливаясь, эти факторы повышают вероятность развития токсико-септических осложнений и увеличивают риск смертельных исходов, достигающий критического уровня у пораженных.
Период восстановления характеризуется постепенным восстановлением активности процессов репаративной регенерации, иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран и ожоговых поверхностей, сращения переломов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры) могут сохраняться в течение длительного времени и требовать специального лечения. Сохраняющаяся функциональная неполноценность гемо-иммунопоэза вынуждает ограничивать хирургическое вмешательство при комплексной реабилитации больных с КРП, что может существенно снизить эффективность лечения и удлинить сроки нетрудоспособности пострадавших.