Глава 8. Позвоночно-спинномозговая травма

Комплекс структурных и функциональных изменений, возникающих при травмах позвоночника и СМ, сложен, многообразен и отражается почти на всех проявлениях жизнедеятельности организма. Это объясняют физиологическим значением СМ в интегративной деятельности ЦНС. СМ — важнейшее звено, осуществляющее связь высших отделов ЦНС с эффекторными органами, экстеро-, проприо- и интероцептивными аппаратами. Тяжесть нарушений различных функций организма при травмах позвоночника и СМ еще в Первой и Второй мировой войне обусловливала высокую (50–80%) летальность (Бурденко Н.Н., Смирнов Л.И., Гольдберг Д.Г., Guttmann L.). Достижения нейрохирургов, неврологов, травматологов-ортопедов и специалистов-реабилитологов (Угрюмов В.М., Базилевская З.В., Иргер И.М., Коган О.Г., Мошков В.Н., Найдин В.Л. и др.) в последние десятилетия хотя и способствовали снижению летальности при повреждениях позвоночника и СМ до 3–24%, но тем не менее стойкость соматических и вегетативных нейрогенных расстройств — причина инвалидизации большинства больных.

Поражение нервной системы, регулирующее влияние которой объединяет в единую систему все многочисленные подсистемы организма, приводит к нарушению целостности структурно-функционального комплекса, высвобождению отдельных элементов системы из-под влияния высшего уровня регуляции, контроля и управления (Асратян Э.А., Engel J.P., Hark F.W.). Восстановление нарушенного единства физиологической системы происходит за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюционного развития. Эти закономерности лежат в основе восстановительных процессов, которые возникают в организме при поражении нервной системы, и в частности СМ. Как многообразны проявления дисфункций при травмах позвоночника и СМ, так многообразны и восстановительные процессы. Управление восстановительными процессами — ключ к достижению предельного уровня восстановления утраченных функций (Коган О.Г.; Roaf R. et al.; Granit T.R.; Guo J. et al.; Guttmann L.).

Эпидемиология. Травмы позвоночного столба (ПС) и СМ встречаются реже, чем черепно-мозговая травма. Так, в общей структуре закрытой травмы травма ПС и СМ составляют 3–5%, среди повреждений опорно-двигательного аппарата — 5,5–17,8%. Пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) составляют 2–3% от всех пациентов, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. Доля изолированной травмы ПС и СМ составляет 5,2–12,5%. У 40–60% пациентов травмы СМ и ПС сочетаются с повреждениями других органов и тканей. Возрастной контингент представлен возрастной группой от 17 до 45 лет, что занимает до 80% от всех случаев.

По данным Всемирной организации здравоохранения, травмы являются одной из наиболее частых причин смерти среди молодого населения, при этом в структуре показателей травматизма среди взрослого населения травма позвоночника и СМ составляет от 0,8 до 20–26,2% в объеме всех травм опорно-двигательного аппарата, с частотой встречаемости 0,6 на 1000 человек (Богданова Л.П.). Повреждения позвоночника и СМ имеют важную социальную значимость, так как финансовый ущерб от них часто гораздо выше, чем при любом другом виде травматизма (Леонтьев М.А., Овчин­ни­ков О.Д.).

На сегодняшний день частота травмы СМ и ПС возрастает среди пациентов молодого возраста, достигая 0,67 случая на 10 000 (15–19 лет) и 1,9 на 10 000 населения в возрасте до 29 лет. При закрытой травме позвоночника частота осложнений в виде повреждений СМ и/или его корешков составляет 25–30%. В результате сочетание травмы позвоночника и СМ варьируется в пределах от 57,5 до 96%. Летальность на догоспитальном этапе — от 37% и выше, в стационаре — от 8 до 58,3%. Травму шейного отдела позвоночника чаще получают при ДТП (38–60%), падении с высоты (26–28%) и нырянии (11–12%) (Морозов И.Н., Млявых С.Г.).

Этиология. Различные причины (ныряние в воду, падение на прямые ноги или на ягодицы даже с небольшой высоты, при автодорожных травмах и др.) действуют на позвоночник и СМ путем четырех основных механизмов:

• чрезмерное сгибание;
• чрезмерное разгибание;
• непосредственное раздробление;
• ротационные повреждения с разрывом связок (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Причины повреждений позвоночника и спинного мозга (цит. по Юмашеву Г.С. и др.): а, б — поясничного отдела; в, г — шейного отдела

Нельзя исключить и причины травматизации СМ вследствие растяжения, компрессии, размозжения или сосудистых нарушений (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Растяжение вследствие чрезмерного разгибания (Гэлли Р.Л. и др.)

По мнению А.К. Дулаева, повреждения на нижнешейном уровне более характерны для молодых мужчин, получивших травмы в результате ДТП (62%) (Морозов И.Н., Млявых С.Г.). В обзорной статье (Dragun V.M., Bersnev V.P., Musikhin V.N. et al.) отмечено, что основной причиной ПСМТ во всех развитых странах являются ДТП. Однако большинство зарубежных публикаций все же указывают на кататравму (падение с высоты), как лидирующую причину ПСМТ: в Финляндии — 64,9%, Китае — 56,9%, Шотландии — 51,7%, Испании — 48,2%, Норвегии — 45,5%, Литве — 41,6%, Эстонии — 41%, Италии — 40,9% (Mlyavyh S., Morozov I.). В Германии, по данным G. Exner, частота ДТП и связанных с ними ПСМТ снизилась более 20 лет назад. В вышеперечисленных странах ДТП находятся на втором месте среди причин ПСМТ (18,2–36,4%). ДТП и кататравма являются самыми частыми причинами ПСМТ в возрасте от 20 до 60 лет. При повреждениях СМ в результате падения с небольшой высоты доминируют дети в возрасте 7–14 лет и лица старше 60 лет. В подростковом возрасте это связано с повышенной активностью, а в возрасте более 60 лет — с возрастанием ломкости и хрупкости костей при сниженной гибкости позвоночника (Bardenheuer M., Obertacke U., Waydhas С., Nast-Kolb D.). Данные подтверждаются зарубежными исследованиями: пожилые пациенты гораздо чаще, чем молодые, получают травмы СМ 25 в результате падения с небольшой высоты (83,1% против 37,4%) (Dragun V.M., Bersnev V.P., Musikhin V.N. et al.).