Каждая наша диагностика есть, в сущности, только гипотеза, то более, то менее вероятная, и мы не можем отказаться от построения ее, каким бы запутанным ни был случай… гипотеза тем ближе к факту, чем больше было данных, на основании которых она была построена.
С.П. Боткин
Изучение вопросов этиологии и патогенеза ГЭ остается в центре повышенного внимания врачей акушеров-гинекологов, морфологов вследствие неуклонного роста заболеваемости данной патологией, сложностью диагностики, неудовлетворительными результатами при лечении и онкологической настороженностью [3, 11, 16, 17, 48, 67, 68, 73, 115]. Несмотря на многолетнюю историю изучения данного вопроса, многие патогенетические факторы развития и прогрессирования ГЭ до настоящего времени неизвестны. Анализ данных литературы убеждает в отсутствии единого взгляда на механизм развития заболеваний с нередко диаметрально противоположной трактовкой. Однако, учитывая большое разнообразие их клинических проявлений, предполагается мультифакториальность развития этой патологии. Существующие теории лишь в той или иной степени объясняют некоторые звенья патогенеза ГЭ.
Современные представления об этиологии и патогенезе ГЭ основаны на достижениях цитогенетики, молекулярной биологии, эндокринологии, иммунологии, однако до настоящего времени многие вопросы в понимании механизмов развития этой патологии остаются не изученными. При решении этих проблем неизбежно приходится сталкиваться с объективными трудностями, связанными с современным уровнем общебиологических знаний, не позволяющим пока установить причину возникновения и прогрессирования и неопластического роста этих заболеваний. Вместе с тем достигнутый в последние годы прогресс в области молекулярной генетики и молекулярной биологии позволяет ставить вопрос об идентификации генетических факторов и первичных молекулярных дефектов, приводящих к их развитию. Опубликованы многочисленные исследования о хромосомных и молекулярно-генетических изменениях у больных с данной патологией. Несмотря на большое число цитогенетических исследований, роль хромосомных аберраций в патогенезе пролиферативных заболеваний матки окончательно не установлена.
Этиология и патогенез разных видов ГЭ рассматриваются с точки зрения развития различных нейрогуморальных нарушений. Нормальные изменения состояния эндометрия напрямую связаны с репродуктивной системой, которая регулируется нейроэндокринной системой. Именно поэтому все факторы, ведущие к развитию гиперплазии, первоначально проявляют свой эффект на нейрогуморальном уровне.
Гиперпластический процесс эндометрия является следствием нарушения гормонального баланса в результате нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, что приводит к нарушению фолликуло- и стероидогенеза в яичниках, или патологии гепатобилиарной системы [3, 11, 16, 41, 48, 120]. При этом наблюдаются абсолютная и/или относительная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, который не обеспечивает нормальную секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия, возникшего вследствие монотонного воздействия на него эстрогенов.
Ведущая роль в этиопатогенезе ГЭ принадлежит избыточной эстрогенной стимуляции, которая сочетается с недостаточной выработкой прогестерона, гормононезависимой пролиферацией, воспалительными процессами, сниженным апоптозом, патологическим неоангиогенезом и нарушением иммунного статуса в эндометрии [3, 8, 14, 19, 97, 117].
Эндометрий является наиболее чувствительной гормональнозависимой структурой репродуктивной системы, поэтому, согласно общепринятой точке зрения, ведущее значение в патогенезе ГЭ отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов на слизистую оболочку матки [16, 42, 84, 87, 95]. Эндометрий — орган-мишень для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, состоящую из гетерогенных клеточных популяций, которая находится под влиянием эстрогенов и прогестерона. Уровни этих гормонов коррелируют с изменениями пролиферативной активности железистого эпителия и стромальных клеток эндометрия [45, 71, 73, 80, 87, 125]. Если пролиферация железистого эпителия зависит от эстрогенной стимуляции, то стромальная пролиферация — от уровня прогестерона и эстрогенов [32, 41, 67, 78, 117].
Эстрогены — основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона прогрессирует в ГЭ без атипии, АГЭ и РЭ. К нарушению взаимоотношений между прогестероном и эстрогенами и к возникновению относительной гиперэстрогенемии приводит ановуляция. Установлено, что характер пролиферации эндометрия обусловлен не только уровнем содержания в крови и соотношением гормонов, но и способностью эндометрия к их связыванию, — то есть количеством и качеством специфических рецепторов. То есть реализация гормонального эффекта в эндометрии зависит как от концентрации соответствующего стероида в крови, так и от содержания стероидов других классов, и начинается с образования комплекса гормона со специфическим рецептором. В течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к половым стероидам претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением эстрадиола и прогестерона в крови. В течение менструального цикла происходят изменения как суммарного содержания рецепторов, так и количества рецепторов эстрадиола и прогестерона в цитоплазме и в ядрах эндометрия. Известно, что рецепторы к прогестерону развиваются опосредованно через развитие эстрогенных рецепторов. С другой стороны, избыточная терапия прогестинами может обусловить арецептивность эндометрия из-за чрезмерного подавления синтеза рецепторов прогестерона.