ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Косоглазие

(heterotropla,

strabismus)

Отклонение одного глаза от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения

Диагностика косоглазия

Анамнез: необходимо выяснить, в каком возрасте возникло косоглазие, предполагаемую причину его развития, характер - постоянное или периодическое, монолатеральное или альтернирующее, с какого возраста использовалась очковая коррекция, режим ее применения (постоянно или периодически) и какое влияние она оказала на положение глаз, характер проводимого ранее лечения (функциональное, хирургическое).

Исследование сенсорных функций: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией; рефрактометрия без циклоплегии и на фоне циклоплегии; исследование характера зрения (бинокулярное, одновременное, монокулярное) на четырехточечном цветотесте; определение наличия или отсутствия фузии, фузионных резервов (положительные и отрицательные) на синоптофоре; глубины функциональной скотомы подавления; наличия амблиопии и ее степени; характера диплопии.

Исследование моторных функций: определение вида косоглазия по направлению отклонения глаза, степени девиации по методу Гиршберга; подвижности глаз при направлении взора в восьми направлениях (вправо, влево вверх, вниз, вверх вправо, вверх влево, вниз вправо, вниз влево); субъективного и объективного углов косоглазия на синоптофоре

Мнимое и скрытое косоглазие (H50.5)

Ортофория - идеальное мышечное равновесие обоих глаз - всегда наблюдается их симметричное положение (даже при разобщении), зрение бинокулярное. Скрытое косоглазие (гетерофория)

Гетерофория (H50.5) - отсутствие идеального мышечного равновесия (встречается у 70-80% здоровых людей) - симметричное положение глаз сохраняется благодаря

бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз. Обусловлена гетерофория особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и т.д. При значительной выраженности гетерофрии могут возникать бинокулярная декомпенсация и астенопия, в этом случае возможно применение облегчающей зрение очковой коррекции. Мнимое, или кажущееся, косоглазие

Причины: асимметрия лица и глазниц, эпикантус (полулунные вертикальные складки кожи между верхним и нижним веками, частично закрывающие внутренний угол глаза), гипертелоризм, угол гамма (угол между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью) составляет 7-8° (в большинстве случаев угол гамма 3-Г).

Зрение при мнимом косоглазии бинокулярное, лечения не требуется

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие (патология детского возраста) характеризуется тем, что сохраняется полный объем движений глазных яблок, первичный угол отклонения равен вторичному, нет диплопии.

По направлению отклонения косящего глаза: сходящееся косоглазие (эзотропия) (H50.0) - отклонение косящего глаза к носу; расходящееся (экзотропия) (H50.1) - отклонение косящего глаза к виску; вертикальное косоглазие (гипер- и гипотропия) (H50.2) - отклонение одного глаза вверх или вниз.

По характеру отклонения глаза: монолатеральное (одностороннее) - постоянно косит один глаз; альтернирующее (H50.3) - попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия: аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что девиация (отклонение) полностью устраняется при оптической коррекции аметропии.

Постоянное и периодическое (наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз)

Амблиопия

Амблиопия - снижение остроты зрения постоянно косящего глаза, развивается при монолатеральном косоглазии вследствие бездействия. Классификация амблиопии по степени снижения остроты зрения косящего глаза:

• низкой - острота зрения 0,4-0,8;

• средней - 0,2-0,3;

• высокой - 0,05-0,1;

• очень высокой - 0,04 и ниже

Лечение содружественного косоглазия

• Оптическая коррекция аметропий и астигматизма.

• Плеоптическое лечение (направлено на повышение остроты зрения при амбли-опии).

• Ортопто-диплоптическое лечение [восстановление бинокулярных функций (пред-и послеоперационное)] и глубинного зрения.

• Хирургическое лечение (восстановление симметричного или близкого к нему положения глаз)

Прогноз лечения косоглазия

Лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Часто достигается симметричное положение глаз, но не всегда - восстановление бинокулярного, а тем более объемного зрения

Паралитическое косоглазие (H49.0-H49.9)

Паралитическое косоглазие (H49.0-H49.9) обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, характеризуется ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы

Классифика ция

По времени возникновения: врожденное, приобретенное.

По этиологии: при кровоизлияниях в мозг (инсульт), черепно-мозговых травмах и новообразованиях головного мозга, травмах глазодвигательных мышц, миозитах (трихинеллез) и инфекционных заболеваниях (менингит, токсический и инфекционный неврит глазодвигательных мышц)

Патогенез

Поражение самих глазодвигательных мышц, ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов приводит к их параличу или парезу

Клиническая картина

Ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, при взгляде в сторону парализованной мышцы возникает диплопия (двоение); вынужденный поворот головы в сторону действия пораженной мышцы (глазной тортиколлис) - позволяет компенсировать функциональную недостаточность этой мышцы, пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки и избегать двоения; первичный угол косоглазия (косящего глаза) меньше вторичного угла отклонения (здорового глаза)

Диагностика паралитичес кого косоглазия

Анамнез: время и причина возникновения паралитического косоглазия, давность основного заболевания, ранее проведенное функциональное и хирургическое лечение.

Физикальное обследование: исследование положения глаз, подвижности и степени девиации (отклонения) в различных позициях взора по Гиршбергу, исследование тортиколлиса

Лечение

паралитичес кого косоглазия

Немедикаментозное лечение. При диплопии - окклюзия; мышечная гимнастика, упражнение на слияние двойных изображений; физиотерапевтическое лечение (магнито- и электрофорез, электростимуляция глазодвигательных мышц, рефлексотерапия).

Медикаментозное лечение проводит невропатолог при наличии показаний.

Хирургическое лечение операции по усилению или ослаблению заинтересованных мышц, пластика глазодвигательных мышц (по Аветисову с пересадкой волокон действующих мышц, например вертикальных к парализованной горизонтальной мышце)

Способы определения гетерофории

Проба с прикрыванием

Обследуемый фиксирует предмет (кончик карандаша) двумя глазами. Исследователь прикрывает один глаз обследуемого рукой, затем открывает и производит наблюдение за положением глазного яблока

Оценка результатов исследования

При наличии гетерофории прикрытый глаз отклоняется в сторону превалирующей мышцы: кнутри - при эзофории; кнаружи - при экзофории. При открывании глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию совершает установочное движение к исходной позиции.

При ортофории сохраняется симметричное положение глаз при проведении пробы

Способ Меддокса

Исследуемый находится на расстоянии 5 м от точечного источника света (лампа, диафрагма 5 мм). В пробную очковую оправу устанавливают линзы, корригирующие аметропию, цилиндр Меддокса перед правым глазом и призменный компенсатор перед левым. Цилиндр Меддокса представляет собой стеклянный цилиндрический растр, окрашенный в красный цвет. Точечный источник света, наблюдаемый через цилиндр, представляется в виде красной полосы, перпендикулярной направлению его оси. Для определения горизонтальной фории ось цилиндра Меддокса располагают горизонтально, рукоятку призменного компенсатора - вертикально; для определения вертикальной фории, наоборот, ось цилиндра Меддокса располагают вертикально, рукоятку призменного компенсатора - горизонтально. Обследуемый смотрит на точечный источник света и определяет положение вертикальной (горизонтальная фория) или горизонтальной (вертикальная фория) красной полосы по отношению к лампочке. Определение степени гетерофории в призменных диоптриях производят вращением валика призменного компенсатора до момента совмещения красной полосы с точечным источником света

Оценка результатов исследования

Горизонтальная фория. Вертикальная красная полоса проходит на уровне центра (спирали) лампочки - горизонтальная ортофория. В случае горизонтальной гетерофории вертикальная красная полоса смещается в сторону от лампочки - в сторону цилиндра Меддокса - эзофория, в противоположную - экзофория. Положение призмы призменного компенсатора основанием к виску указывает на эзофорию, основанием к носу - на экзофорию.

Вертикальная фория. Горизонтальная красная полоса проходит на уровне лампочки - вертикальная ортофория, выше или ниже лампочки - вертикальная

гетерофория (полоса проходит выше источника света - гипофория, ниже источника света - гиперфория). Положение призмы призменного компенсатора основанием кверху указывает на гипофорию, основанием книзу - на гиперфорию

Фиксационная проба

Ладонью прикрывают фиксирующий (например, правый) глаз исследуемого и просят его смотреть на конец ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз (левый) начинает фиксировать объект, ладонь убирают и оставляют открытым правый глаз

Оценка результатов исследования

Если левый глаз продолжает фиксировать конец ручки офтальмоскопа - косоглазие альтернирующее. Если при двух открытых глазах левый глаз снова отклоняется - косоглазие монолатеральное

Метод Гиршберга

Источник света расположен слева от исследуемого. Исследователь, приложив офтальмоскоп к своему глазу, просит смотреть пациента в отверстие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых рефлексов роговицы обоих глаз с расстояния 35-40 см

Оценка результатов исследования

О величине угла судят по смещению рефлекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу при средней ширине зрачка 3-3,5 мм. При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, при расходящемся - по внутреннему.

Если рефлекс располагается по краю зрачка, угол косоглазия равен 15°; на середине между зрачковым краем радужной оболочки и лимбом - 25-30°; на уровне лимба - 45°; за лимбом - 60° и более

Аномалии развития век

Колобома - полнослойный сегментарный дефект века с основанием у его края, чаще в медиальной части верхнего века.

Эпикантус - полулунные вертикальные складки кожи между верхним и нижним веками, частично закрывающие внутренний угол глазной щели и изменяющие ее конфигурацию.

Анкилоблефарон - частичное или полное сращение краев верхнего и нижнего век, чаще в наружном углу глазной щели, приводящее к ее горизонтальному укорочению

Неправильное положение век

Птоз века (H02.4)

Аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку. Врожденный птоз (частичный, полный):

• миогенный - развивается при изолированной дистрофии мышцы, поднимающей верхнее веко;

• нейрогенный - при аплазии ядра глазодвигательного нерва.

Основные принципы лечения - при выраженном птозе проводится раннее хирургическое лечение с целью предотвращения формирования амблиопии. Приобретенный птоз (частичный, полный):

• нейрогенный - развивается при параличе глазодвигательного нерва (диабетическая нейропатия, интракраниальные аневризмы, опухоли, травмы) и нарушении симпатической иннервации (синдром Горнера);

• миогенный - при миастении, старческий;

• апоневротический - при травмах и у пациентов в возрасте (частичный отрыв сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко от тарзальной пластинки);

• механический - при горизонтальном укорочении века опухолевого и рубцового происхождения.

Основные принципы лечения определяются в зависимости от этиологии (нейрогенный птоз - раннее консервативное лечение; апоневротический и механический птоз - хирургическое лечение), возраста, величины птоза и подвижности века

Ретракция век

Край верхнего века расположен на уровне верхнего лимба или выше, край нижнего века - ниже лимба (эндокринная офтальмопатия, экзофтальм, гипертонус верхней прямой мышцы и леватора верхнего века, контрактура).

Лечение консервативное, оперативное

Лагофтальм (H02.2)

Неполное смыкание глазной щели, развивается при поражении лицевого нерва, рубцовых изменениях век, выраженном экзофтальме, после блефаропластики, терапии ботулотоксином.

Лечение направлено на устранение причины, обусловившей лагофтальм

Энтропион (H02.0)

Заворот края века внутрь (по направлению к глазному яблоку) частично или на всем протяжении:

• врожденный - является следствием утолщения кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края;

• инволюционный - развивается вследствие растяжения связок век, атонии ретракто-ра нижнего века, нестабильности тарзальной пластинки;

• спастический - развивается вследствие спастического сокращения вековой части круговой мышцы глаза, чаще всего при воспалительных процессах;

• рубцовый - развивается вследствие рубцовых изменений конъюнктивы век при воспалениях, ожогах, травмах.

Лечение в основном оперативное.

Осложнения - трихиаз, эрозии и язвы роговицы

Эктропион (H02.1)

Выворот века - отстояние края нижнего века от глазного яблока с обнажением бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, нижняя слезная точка при этом смещается, что приводит к постоянному слезотечению:

• врожденный - развивается вследствие укорочения наружной (кожно-мышечной) пластинки века;

• инволюционный - при растяжении связок век;

• паралитический - наблюдается при параличе лицевого нерва и после денервации волокон круговой мышцы глаза (ботулотоксин);

• рубцовый - вследствие рубцовых изменений конъюнктивы, кожи после ожогов, травм.

Лечение: устранение симптоматики синдрома «сухого глаза», при кератопатии - кератопротекторы, по показаниям - проведение блефаропластики (оперативное вмешательство при параличе лицевого нерва производится через 3-6 мес, так как возможен спонтанный регресс)

Блефарит (Н01.1)

Двустороннее воспаление краев век, течение хроническое

Эпидемиология

Основная часть стафилококковых блефаритов встречается у женщин (80%) в возрасте около 42 лет. Неинфекционный блефарит при розовых угрях чаще возникает у пациентов в возрасте 30-50 лет, также преимущественно у женщин. Частота встречаемости заднего блефарита увеличивается с возрастом

Классификация

По этиологии: инфекционные, неинфекционные.

По локализации: передний (поражает кожу век, основание ресниц и фолликулы ресниц) и задний (следствие дисфункции мейбомиевых желез). По характеру течения: острый и хронический.

По клиническому течению: чешуйчатый (себорейный), язвенный (стафилококковый), задний (краевой) и демодекозный

Этиология

Возбудители - стафилококки (S. aureus, S. epidermidis), стрептококки (Streptococcus pneumoniae), вирусы простого герпеса (типы I и II), опоясывающего лишая (Varicella - Herpes zoster), контагиозного моллюска (Molluscipoxvirus), патогенные грибы (Pityrosporum orbiculare, P. ovale), клещи (Demodexfolliculorum hominis, brevis) и др. Задний блефарит

связан с диффузной дисфункцией мейбомиевых желез, обструкцией протоков и/или качественными/количественными изменениями секреции желез, возникающими при себорее, розовых угрях, экземе, розацеа и при иммунодефиците различной этиологии

Диагностика

Жалобы

Зуд, жжение, «тяжесть» век, склеивание краев век, утомляемость глаз, реже - ощущение инородного тела, гиперемия и отек краев век, отделяемое из конъюнктивальной полости

Анамнез

Длительность симптомов заболевания; одно- или двусторонность поражения; факторы, способствующие усилению симптомов (дым, аллергены, ветер, контактные линзы, пониженная влажность воздуха, употребление алкоголя, применение ретиноидов, диета); симптомы, связанные с системными заболеваниями (розацеа, псориаз, атопический дерматит); заболевания желудочно-кишечного тракта; сопутствующая системная и местная терапия (антигистаминные препараты, препараты с антихолинергическим эффектом, ретиноиды); наличие сопутствующих дерматологических заболеваний (розацеа, акне, экзема); наличие в анамнезе механических травм, химических, лучевых, термических повреждений, хирургических вмешательств на органе зрения

Офтальмологическое обследование

• Исследование остроты зрения; рефракции.

• Наружный осмотр (кожа вокруг глаз, состояние кожи век, переднего и заднего ребер век, ресниц).

• Биомикроскопия (состояние слезной пленки, переднего и заднего ребер век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, протоков мейбомиевых желез, роговицы).

• Измерение ВГД

Направление на консультацию к другим специалистам

Дерматолог и аллерголог - атопический, себорейный дерматит, акне, розацеа, экзема, демодекоз; гастроэнтеролог - сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит и др.); эндокринолог - сахарный диабет (СД)

Лабораторные исследования

• Микроскопический анализ: производится эпиляция 5 ресниц с каждого века при подозрении на демодекозный блефарит. Диагноз подтверждается при обнаружении личинок вокруг корня ресницы и 6 подвижных клещей или более. Выявление меньшего количества свидетельствует о носительстве (80% населения).

• Культуральный метод исследования рекомендуется при рецидивирующих блефаритах, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, и при отсутствии динамики при проведении терапии.

• Биопсия века рекомендуется в случае подозрения на карциному, при наличии асимметрии века, устойчивости к проводимому лечению, при наличии длительно существующего одностороннего блефарита

Клинические формы блефаритов

Чешуйчатый (себорейный)

Гиперемия и утолщение переднего реберного края век, наличие большого количества мягких сальных чешуек на коже ресничного края век (между ресницами) и ресницах. Возможно сочетание с синдромом «сухого глаза» (1/3 пациентов), хроническим конъюнктивитом, краевым кератитом (15% случаев), себорейным дерматитом

Язвенный (стафилококковый) блефарит

Выраженная гиперемия и телеангиоэктазии переднего края век, склеивание ресниц, изъязвления при удалении чешуек. Возможно сочетание с синдромом «сухого глаза», ячменем, конъюнктивитом, кератитом

Задний (краевой)

блефарит

(дисфункция

мейбомиевых

желез)

Гиперемия заднего реберного края век, телеангиоэктазии, гиперемия пальпебральной конъюнктивы; при мейбомиевой себорее - протоки мейбомиевых желез заполнены секретом, при сдавлении края века (между пальцем и стеклянной палочкой) выделение из мейбомиевых желез желтовато-серого пенистого секрета, его скопление в наружных углах глаза и у заднего ребра век; при мейбомите - обструкция выводных протоков мейбомиевых желез, отсутствие секрета при сдавлении, в тяжелых случаях - кис-товидные расширения мейбомиевых протоков и рубцевание. Дестабилизация слезной пленки на фоне дисфункции мейбомиевых желез приводит к развитию синдрома «сухого глаза».

Возможно сочетание с халазионом, конъюнктивитом, кератитом, розацеа

Демодекозный блефарит

Гиперемия и утолщение краев век, наличие «белых муфт» или «воротничков» у основания ресниц. При прогрессировании: сглаженность переднего и заднего реберных краев века, нарушение адаптации нижнего века к глазному яблоку.

Демодекозный блефарит может сочетаться с синдромом «сухого глаза», хроническим конъюнктивитом, краевым кератитом, в 60% случаев - с демодекозом кожи

Лечение

• Тепловые компрессы и массаж век при дисфункции мейбомиевых желез.

• Обработка век антисептиками.

• Обработка краев век мазями, содержащими антибиотики и глюкокортикостероиды.

• Закапывание в конъюнктивальную полость растворов антисептиков, антибиотиков, глюкокортикостероидов.

• Лечение синдрома «сухого глаза»

Абсцесс века (Н00.0)

Ограниченное инфильтративно-гнойное воспаление тканей века

Жалобы, анамнез

Жалобы: чувство «распирания» и боль в области века, покраснение и отек; слабость, недомогание, повышение температуры тела.

В анамнезе: указание на острое начало, микротравмы, повреждения век, укусы насекомых, воспаление околоносовых пазух

Клинические признаки

Кожа века гиперемирована, напряжена, глазная щель вследствие плотного отека века резко сужена или закрыта, при пальпации веко резко болезненно, возможна флюктуация; при пальпации регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны

Офтальмологическое

обследование

• Определение остроты зрения.

• Наружный осмотр (состояние кожи вокруг глаз, состояние века, конъюнктивы).

• Биомикроскопия (состояние переднего края век, ресниц, заднего края век, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы)

Лабораторные и другие методы исследования

• Клинический анализ крови, глюкоза крови.

• Клинический анализ мочи.

• Рентгенография, компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа

Хирургическое лечение

При флюктуации - широкое вскрытие абсцесса, промывание и дренирование

Исход, осложнения

Самопроизвольное вскрытие, рубцовые изменения век, нарушение оттока лимфы, орбитальный целлюлит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис

Ячмень (Н00.0)

Острое гнойное воспаление желез века:

• наружный ячмень - гнойное воспаление сальных (Цейса) или видоизмененных потовых желез (Молля);

• внутренний ячмень - гнойное воспаление мейбомиевых желез

Этиология

Стафилококковая и стрептококковая флора

Жалобы, анамнез

Жалобы: боль, покраснение и отек в области века.

В анамнезе наличие системных заболеваний: СД, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозы

Клинические признаки

В первые дни - инфильтрат у края века, отек и гиперемия; через 3-4 дня - гнойное расплавление инфильтрата с выделением гнойного содержимого и частиц некро-тизированной ткани; стихание воспаления, репарация

Офтальмологическое обследование

• Определение остроты зрения.

• Наружный осмотр (состояние кожи вокруг глаз, состояние века, конъюнктивы).

• Биомикроскопия (состояние век, ресниц, протоков мейбомиевых желез, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы, слезной пленки)

Лаборатор ные исследования и консультации специалистов

Клинический анализ крови, мочи, крови на глюкозу.

При рецидивирующих ячменях - обследование у эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога

Лечение

• Обработка кожи века в месте инфильтрации антисептическими растворами 1 раз в сутки в течение 5-7 дней

• Нанесение на кожу века в области инфильтрата и закладывание за нижнее веко антибактериальных мазей и кортикостероидов в течение 5-7 дней.

• Инстилляции антисептиков и антибактериальных капель 2-3 раза в сутки.

• Сухое тепло, физиопроцедуры в начальной и конечной фазе.

• При абсцедировании - внутримышечно антибактериальные препараты

Халазион (H00.1)

Хронический гранулематозный воспалительный процесс в области мейбомиевой железы

Этиология

Закупорка протока мейбомиевой железы в результате мейбомита, связанного с блефаритом различной этиологии; СД

Жалобы

Наличие безболезненного плотного образования на веке

Клинические признаки

Безболезненное округлое образование плотноэластической консистенции, спаянное с хрящем века и не спаянное с кожей

Офтальмологическое обследование

• Наружный осмотр (состояние кожи вокруг глаза, состояние века, конъюнктивы).

• Биомикроскопия (состояние век, ресниц, протоков мейбомиевых желез, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы, слезной пленки)

Лабораторные исследования

Гистологическое исследование - после иссечения халазиона с целью исключения аденокарциномы, особенно у пациентов после 50 лет

Дифференциальная диагностика

Ячмень века; аденокарцинома мейбомиевой железы

Лечение

Местные инъекции пролонгированных глюкокортикостероидов в халазион: 0,3 мл три-амцинолона (Триамцинолона ацетонида*, Кеналога*), 0,3 мл комбинации бетаметазона натрия фосфата и дипропионата (Дипроспан*).

При отсутствии эффекта - хирургическое удаление халазиона с последующим гистологическим исследованием (исключение аденокарциномы)

Местная терапия

Антисептики:

• пиклоксидин (Витабакт*, БАКТАВИТ*);

• бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*). Закапывают 3-4 раза в сутки 10 дней.

Антибиотики

1. Аминогликозиды:

• тобрамицин (Тобрекс*, Алемтоб*, Тобрисс*);

• гентамицин (Гентамицин*);

• нетилмицин (Неттацин*).

2. Фторхинолоны:

• офлоксацин (Флоксал*, Данцил*);

• моксифлоксацин (Вигамокс^*, Бивокса ВМ^*);

• гатифлоксацин (Зимар*®);

• ломефлоксацин (Лофокс*), левофлоксацин (Сигницеф*);

• ципрофлоксацин (Ципромед*, Ципролет*). Закапывают 3-4 раза в сутки 10 дней.

3. Макролиды:

• азитромицин (Азидроп^*) - 2 раза в сутки в течение 3 дней.

4. Антибиотики полициклической структуры:

• фузидовая кислота (Фуциталмик*) - 3 раза в сутки 14 дней. Глазные мази

1. Антибактериальные: тетрациклин 1%, эритромицин 1%, офлоксацин (Флоксал*) 0,3% мазь - 2-3 раза в сутки втирать или закладывать за нижнее веко.

2. Комбинированные препараты:

• колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлорамфеникол (Колбиоцин*, капли/ мазь).

3. Стероидные противовоспалительные препараты (глюкокортикостероиды):

• 0,5; 1; 2,5% гидрокортизон;

• 0,1% раствор дексаметазона, глазные капли

4. Комбинированные препараты - антибиотики в сочетании с глюкокортикостерои-дами:

• дексаметазон + тобрамицин (Тобрадекс*, капли/мазь);

• дексаметазон + неомицин + полимиксин В (Макситрол*, капли/мазь);

• гентамицин + дексаметазон (Декса-Гентамицин*, мазь/капли). Закапывать 3-4 раза в сутки.

При демодекозном блефарите: местно - 0,75-1-2% гель, содержащий метронидазол; метронидазол внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки 10 дней или 2 курса по 2 нед с интервалом 3 дня.

Лечение синдрома «сухого глаза»

Инстилляции препаратов искусственной слезы без консервантов, гелевых или мазевых увлажнителей на ночь; 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис*) - при заднем блефарите с признаками ксероза эпителия глазной поверхности тяжелой степени

Системная терапия

Антибактериальная терапия:

1. Пенициллины: ампициллин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки (или 0,5-1,0 г внутримышечно 4-6 раз в сутки) 5-14 дней.

2. Цефалоспорины: цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г/сут 3 раза в сутки 5-14 дней или цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки 5-14 дней

Опухоли век

Составляют более 80% новообразований органа зрения

Доброкачественные опухоли

Из элементов кожи

Особенности: обычно встречаются у лиц пожилого возраста, чаще на нижнем веке, растут очень медленно

Папиллома - сосочковые разрастания шаровидной или цилиндрической формы, серовато-желтого цвета с грязным налетом. Лечение: хирургическое, иссечение с коагуляцией ложа.

Сенильная бородавка - неправильной формы плоское, слегка выступающее образование серого, серовато-желтого цвета, интенсивность цвета может меняться до коричневого. Возможно озлокачествление в 20% случаев.

Лечение: лазериспарение или криодеструкция.

Кожный рог - пальцеобразный кожный вырост серовато-грязного цвета с элементами ороговения поверхности. Лечение: электро- или лазерэксцизия

Сосудистые

опухоли

(гемангиомы)

Представлены капиллярными, кавернозными и рацемозными (венозной, артериальной или смешанной форм) гемангиомами.

Капиллярная гемангиома: в 1/3 случаев появляется с рождения; соотношение встречаемости у девочек и мальчиков - 3:2; быстрый рост в первые 6 мес жизни, затем - стабилизация и инволюция процесса, к 7 годам у 75% детей наступает полная регрессия.

Клиническая картина: ярко-красного или синеватого цвета подкожные узлы; при плоскостной форме они слегка приподнимаются над ней, при узловой - прорастают в толщу века, чаще верхнего, что ведет к птозу и развитию амблиопии.

Лечение: криодеструкция, поэтапная погружная диатермокоагуляция

Невусы

Пигментные доброкачественные опухоли - во 2-3-й декаде жизни количество их резко увеличивается, но постепенно к 50 годам количество уменьшается; полагают, что невусы проходят закономерный динамический цикл с периодами активного роста, покоя и инволюции.

Клиническая картина: у детей - плоское темное пятно по интермаргинальному краю века (пограничный невус) или розовато-оранжевый отграниченный узел (ювенильный невус); у взрослых - пигментированное (реже - беспигментное) проминирующее пятно от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, возможны папилломатозные или волосяные разрастания

Признаки прогрессирования невуса: изменение характера пигментации на более темную или светлую; появление пигментного ореола вокруг невуса; изменение поверхности, она становится неровной (папилломатозной, зернистой); застойное полнокровие сосудов по периферии невуса.

Лечение: при появлении признаков прогрессирования - электроэксцизия или поэтапное лазериспарение при больших невусах

Злокачественные опухоли

Базально-клеточный рак (базалиома)

Составляет до 75% всех эпителиальных опухолей; средний возраст пациентов - 60 лет; локализуется чаще на нижнем веке, внутренней спайке. Этиология: избыточное ультрафиолетовое облучение, наличие незаживающих язв, папилломатозный вирус.

Особенности: растет медленно (годами), может достигать гигантских размеров, редко метастазирует, преимущественно в регионарные лимфатические узлы, но может прорастать в глубокие жизненно важные структуры органа зрения.

Выделяют 5 форм: узловая, разъедающе-язвенная, разрушающая, склеродермоподоб-ная, пигментированная.

Клиническая картина узловой формы (наиболее частой): розовый узел на широком основании, границы четкие, смещается вместе с кожей; по мере роста в центре узла формируется западение с изъязвлением, края язвы каллезные, дно покрыто сухой или кровянистой корочкой.

Другие формы начинаются с маленьких безболезненных язвочек, мокнущих поверхностей.

Лечение: хирургическое иссечение (лучше лазером) с одновременной пластикой века, брахитерапия или криодеструкция, при больших опухолях - наружное облучение (в том числе протонный пучок)

Чешуйчато-клеточ ный (сквамозно-клеточ ный) рак

Встречается значительно реже, чем базалиома, преимущественно у лиц пожилого возраста с чувствительной к инсоляции кожей.

Особенности: растет медленно, но прогрессирует в течение 1-2 лет, рано появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, агрессивный инвазивный рост способствует прорастанию в орбиту и дальше.

Клиническая картина: в начальной форме - участок эритемы кожи, затем уплотнение в этой зоне с гиперкератозом в виде пластинок желтоватого цвета, перифокальный дерматит, конъюнктивит.

Узловая форма - узел с неровными краями, затем изъязвление центра, края язвы пологие, но плотные, бугристые.

Лечение: хирургическое иссечение опухолей до 10 мм, брахитерапия и наружное облучение (в том числе протонным пучком) при больших опухолях

Меланома

Составляет до 1% злокачественных опухолей, но считается, что 2/3 смертельных случаев от кожной меланомы приходится на веки.

Факторы риска: предшествующие невусы, меланоз, индивидуальная повышенная чувствительность к солнечной радиации; семейный анамнез, цвет кожи, возраст старше 20 лет.

Особенности: быстрый рост, поверхность легко изъязвляется, кровоточит, даже при легком контакте с салфеткой на ней остается темный пигмент; рано распространяется на слизистую оболочку век, сводов и далее, метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень и легкие.

Клиническая картина: вначале - плоский очаг с неровными нечеткими краями, светло-коричневого цвета и гнездной пигментацией; при узловой форме (более частый вид) узел заметно проминирует, рисунок кожи отсутствует, вокруг узла кожа гиперемирована, с пигментным ободком.

Лечение: хирургическое иссечение лазерным скальпелем при размерах опухоли <10 мм и отсутствии метастазов, в остальных случаях - лучевая терапия.

Прогноз очень серьезен - при проминенции опухоли >1,5 мм в первые 5 лет после лечения умирают 50% больных

Дакриоаденит (Н04.0)

Острое или хроническое воспаление слезной железы

Острый дакриоаденит

Острое воспаление слезной железы

Жалобы, анамнез

Жалобы: боль, покраснение и отек в наружной части верхнего века, диплопия, повышение температуры, недомогание, головная боль.

В анамнезе наличие перенесенных инфекций (грипп, острые респираторные заболевания, ангина, эпидемический паротит)

Клиническая картина

Выраженная гиперемия и отек в наружной части верхнего века; глазная щель S-образная (S-симптом); возможно смещение глазного яблока (книзу и кнутри) с ограничением подвижности (кверху и кнаружи); гиперемия и отек бульбарной конъюнктивы в верхненаружном отделе. При оттягивании верхнего века - увеличение пальпебральной части слезной железы. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна; повышение температуры тела; предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Продолжительность заболевания - 1-3 нед

Офтальмологическое

обследование

Наружный осмотр, оценка положения век, глазных яблок, объема движений глазных яблок; экзофтальмометрия; определение функциональных показателей слезной железы (тест Ширмера I и II)

Лабораторные и другие методы исследования

• Клинический анализ крови, мочи, кровь на глюкозу.

• Определение C-реактивного белка; ревматоидного фактора.

• Определение антител (IgG, IgM) к инфекциям в крови.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) слезной железы, орбиты.

• КТ/магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит с использованием контрастного вещества или без него.

• Консультация эндокринолога, ревматолога, инфекциониста, гематолога

Дифференциальная диагностика

Ячмень - ограниченный инфильтрат, гиперемия по наружному краю века, в зоне роста ресниц. Симптомы общей интоксикации, повышение температуры тела не наблю-да ются.

Абсцесс верхнего века - воспалительный инфильтрат захватывает большую часть века, от его края до пальпебральной борозды; кожа века гиперемирована, напряжена, глазная щель вследствие плотного отека века резко сужена или закрыта, при пальпации веко резко болезненно, возможна флюктуация; имеют место симптомы общей интоксикации, повышение температуры тела, лимфаденопатия.

Орбитальный целлюлит - выраженный болевой синдром; бурное развитие в течение нескольких часов; отек век красно-фиолетового цвета; глазная щель вследствие плотного отека века резко сужена или закрыта; хемоз конъюнктивы вплоть до ущемления ее в глазной щели; экзофтальм; ограничение подвижности глазного яблока; диплопия; иногда значительное снижение зрения; головная боль; высокая температура

Лечение

• Системное применение антибактериальных, противовоспалительных, антигистамин-ных средств.

• Местные инстилляции антисептических, антибактериальных, противовоспалительных средств [нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и глюкокортикосте-роидов].

• Местно - антибактериальные и глюкокортикостероидные мази.

• В случае абсцедирования при флюктуации - вскрытие, дренирование

Хронический дакриоаденит

Может быть следствием острого процесса или возникать самостоятельно. Чаще двусторонний процесс

Этиология

Хронические инфекции: туберкулез, сифилис, бруцеллез; системные заболевания: синдром и болезнь Шегрена, саркоидоз, болезнь Микулича (в процесс вовлекаются и слюнные железы), СД, эндокринная офтальмопатия

Клиническая картина

Отсутствие признаков активного воспаления; увеличение слезной железы (желез) - слезная железа пальпируется, безболезненная при пальпации; нарушение конфигурации глазной щели (S-образная); цвет кожного покрова верхнего века не изменен;

пальпебральная часть слезной железы увеличена в размерах. Функциональное состояние слезной железы - снижение показателей основного и рефлекторного компонентов слезопродукции. Симптомы хронического конъюнктивита

Лечение

• Инстилляции антибактериальных и глюкокортикостероидных средств.

• При секреторной недостаточности - слезозаместительная, иммуносупрессивная терапия, использование окклюдеров слезных точек

Дакриоцистит

новорожденных

(Q10.5)

Формирование слезных путей завершается к концу 8-го месяца внутриутробного развития. До этого момента устье носослезного протока закрыто пленкой, а просвет занят пробкой из слущенного эпителия и слизи. У большинства детей пленка исчезает к моменту рождения, а содержимое просвета канала прорывается с первым криком

Этиология и патогенез

Задержка обратного развития пленки, закрывающей устье носослезного протока; врожденные анатомические варианты строения слезоотводящих путей: узкое устье носослезного протока; сужение места перехода слезного мешка в проток; дивертикулы, складки, клапаны, костные гребни носослезного протока. Патология носа, околоносовых пазух, глотки - риниты, искривление перегородки носа, аденоиды

Клиническая картина

Слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости через неделю, месяц после рождения. Отделяемое усиливается при надавливании на область слезного мешка (под внутренней связкой век). В динамике отделяемое приобретает более обильный характер, плохо поддается лечению антибактериальными препаратами. Процесс может быть одно- и двусторонним

Лечение

• Массаж слезного мешка - с рождения 2-3 нед ежедневно сверху-вниз по направлению к устью носослезного канала.

• Антибактериальная и антисептическая терапия: пиклоксидин (Витабакт*), тобрамицин (Тобрекс*), сульфацетамид (Сульфацил натрия*) 20%

• Промывание слезных путей с 1 мес в течение 1-2 нед, 1-3 раза.

• Эндоназальное ретроградное зондирование с 2 мес в течение 2-3 нед через 5-7 дней.

• Однократное зондирование слезных путей через слезную точку с 3-1 мес, в случае неэффективности можно повторить через 10 дней.

• При безуспешности предыдущих этапов лечения - эндоназальная дакриоцистори-ностомия

Хронический дакриоцистит

(Н04.4)

Прогрессирующее нарушение проходимости носослезного протока, которое приводит к его необратимой блокаде с последующим застоем слезы в слезном мешке, инфицированием сапрофитной или патогенной микрофлорой

Этиология

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, травмы внутренней стенки орбиты и век; новообразования гайморовой пазухи, слезного мешка

Клиническая картина

Постоянное слезотечение (эпифора); рефлюкс из слезной точки слизисто-гнойного или гнойного содержимого при аккуратном надавливании на область слезного мешка; слезный мешок увеличен и визуализируется, его пальпация безболезненна; расширение слезного мениска. Конъюнктива внутреннего угла глаза, носослезная складка, слезное мясцо гиперемированы, может иметь место гнойное отделяемое

Лечение хирургическое

Эндоназальная и наружная дакриоцисториностомия

Острый дакриоцистит (флегмонозный) (Н04.8)

Гнойное воспаление стенок слезного мешка и окружающей его клетчатки

Этиология

Развивается у лиц, страдающих хроническим дакриоциститом; переход инфекционного процесса из гайморовой пазухи, клеток решетчатого лабиринта или слизистой оболочки носа - редко

Клиническая картина

При осмотре и пальпации кожа в проекции слезного мешка, прилегающих участков носа и щеки отечна, гиперемирована, плотная на ощупь, болезненна; при выраженном отеке век глазная щель сужена; инъекция глаза, гнойное отделяемое; появление флюктуации через несколько дней, возможно самопроизвольное вскрытие

Лечение

• Системная антибактериальная терапия.

• Местное применение антибактериальных, противовоспалительных средств.

• При флюктуации - вскрытие, промывание и дренирование

Местная терапия

Глазные капли

1. Антисептики:

• пиклоксидин (Витабакт*, БАКТАВИТ*);

• бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*).

2. Антибиотики:

• аминогликозиды - тобрамицин (Тобрекс*, Алемтоб*, Тобрисс*);

• гентамицин (Гентамицин*); нетилмицин (Неттацин*);

• фторхинолоны - ципрофлоксацин (Ципромед^*, Ципролет^*); офлоксацин (Флок-сал^*, Данцил^*); ломефлоксацин (Лофокс^*); левофлоксацин (Сигницеф^*); моксиф-локсацин (Вигамокс*, Бивокса ВМ*); гатифлоксацин (Зимар*®);

• макролиды - азитромицин (Азидроп*);

• антибиотик полициклической структуры - фузидовая кислота (Фуциталмик*);

• комбинированные препараты - колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлорам-феникол (Колбиоцин*, капли/мазь).

3. Глюкокортикостероиды:

• 0,1% раствор дексаметазона, глазные капли.

4. НПВС:

• кеторолак (Акьюлар ЛС*®), диклофенак (Дикло-Ф*, Диклофенак*);

• индометацин (Индоколлир*); непафенак (Неванак*);

• бромфенак (Броксинак*, НАКВАН*)

5. Комбинированные препараты - антибиотики + глюкокортикостероиды:

• дексаметазон + тобрамицин (Тобрадекс*, капли/мазь);

• дексаметазон + неомицин + полимиксин В (Макситрол*, капли/мазь);

• гентамицин + дексаметазон (Декса-Гентамицин*, мазь/капли). Глазные мази

1. Антибактериальные:

• тетрациклиновая 1% мазь, эритромициновая 1% мазь, офлоксацин 0,3% мазь, нетилмицин (Неттависк^*, мазь).

2. Глюкокортикостероиды:

• 0,5; 1; 2,5% гидрокортизоновая мазь

Рак слезной железы

Особенности: в два раза чаще развивается у женщин; имеет инвазивный рост на самых ранних стадиях; склонность к рецидивированию с прорастанием в череп, метастазы в легкие, позвоночник или регионарные лимфатические узлы.

Клиническая картина характеризуется ускоренным развитием всех симптомов в течение нескольких месяцев: боль, дискомфорт, слезотечение, опущение верхнего века (сначала в наружной трети), экзофтальм со смещением глаза книзу и кнутри; пальпируется бугристая опухоль, не смещающаяся по отношению к подлежащим тканям; движения глаза в сторону опухоли ограничены; репозиция глаза в орбиту резко затруднена.

Лечение: локальное иссечение опухоли с блоком здоровых тканей и послеоперационное наружное облучение, экзентерация.

Прогноз для жизни неблагоприятный

Злокачественные опухоли слезного мешка

Рак, саркома (чаще), меланома (реже) составляют 68-76% всех опухолей данной локализации

Особенности:

• жалобы на слезотечение; в начальной стадии картина хронического дакриоцистита;

• примесь сукровичного отделяемого или кровь в промывных водах или в отделяемом из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (симптом «кровавых слез»);

• пальпируется малоподвижная, часто с бугристой поверхностью опухоль;

• раннее прорастание в окружающие ткани, распространение в орбиту, региональные метастазы (при меланоме - дистантные гематогенные).

Диагностика: дакриоцистография (дефект наполнения с нечеткими, неровными контурами), тонкоигольная аспирационная биопсия.

Лечение: при локализации опухоли только в мешке - комбинированное лечение (хирургическое иссечение мешка, наружное облучение), в остальных случаях - экзенте-рация мешка и орбиты с наружным облучением.

Прогноз при меланоме и саркоме неблагоприятный

Доброкачественные опухоли слезоотводящих путей

Папиллома, аденома, фиброма.

Жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое.

Особенности: нередко развиваются на фоне воспалительного процесса, длительный бессимптомный период, характерна клиническая картина хронического дакриоцистита

Исследование слезо продукции - проба Ширмера I, II

Проба Ширмера I - исследование стимулированной секреции слезы. Полоску фильтровальной бумаги длиной 35 мм и шириной 5 мм одним предварительно загнутым концом (около 5 мм) без анестезии закладывают за нижнее веко исследуемого, ближе к наружному углу глаза. Через 5 мин полоску удаляют. Оценивают длину увлажненной части полоски от места перегиба

Проба Ширмера II - исследование базовой секреции слезы. Проводят с предварительной анестезией 0,5% раствором проксиметакаина (Алкаина*) (для исключения рефлекторной слезопродукции) по той же технологии

Оценка

результатов

исследования

Проба Ширмера I

Норма - слезой смачивается участок полоски длиной более 15 мм. Сокращение суммарной слезопродукции:

• незначительное - увлажненный отрезок полоски 10-15 мм;

• умеренное - 5-10 мм, выраженное - менее 5 мм. Проба Ширмера II

Норма - слезой смачивается участок полоски длиной более 10 мм. Сокращение основной слезопродукции:

• незначительное - увлажненный отрезок полоски 5-10 мм;

• умеренное - 2-5 мм, выраженное - менее 1 мм

Исследование стабильности слезной пленки - проба Норна

Пациенту в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина и просят выполнить несколько мигательных движений. После каждого мигания производят исследование роговицы с использованием кобальтового (синего) фильтра щелевой лампы. Отмечают образование в окрашенной слезной пленке первого разрыва в виде черной щели или дыры. Время между последним мигательным движением и появлением первого разрыва называется временем разрыва слезной пленки

Оценка

результатов

исследования

В норме время разрыва слезной пленки - более 10 с (5-10 с - снижено, меньше 5 с - резко снижено)

Исследование

слезных

канальцев

Перед началом проведения исследования пациенту закапывают в конъюнктивальный мешок анестетик. Исследование проводят в области канальцев двумя стеклянными палочками: одну располагают со стороны кожи века, другую - со стороны конъюнктивы

Оценка

результатов

исследования

В норме при надавливании на слезные канальцы отделяемое из слезных точек от сутствует.

При патологии: появляется отделяемое [слизисто-гнойное, гнойное, беловатого цвета крошкообразное (при микозах)]

Исследование слезного мешка

Для определения наличия содержимого в слезном мешке следует большим пальцем одной руки слегка оттянуть нижнее веко, чтобы стала видимой нижняя слезная точка; большим или указательным пальцем другой руки надавить на область слезного мешка, расположенного ниже внутренней связки век

Оценка

результатов

исследования

В норме слезный мешок не содержит слезы и при надавливании на его область отделяемое из слезных точек отсутствует. При патологии: появляется отделяемое (слизисто-гнойное, гнойное)

Исследование функции слезоотводя-щего аппарата - канальцевая и слезно-носовая (Веста) пробы

В конъюнктивальный мешок закапывают красящее вещество (Sol. Collargoli 3%), в нижний носовой ход помещают ватный тампон

Оценка

результатов

исследования

Положительной канальцевая проба считается, если через 1,5-5 мин раствор исчезает из конъюнктивальной полости и при надавливании на слезные канальцы через слезные точки выделяется красящее вещество.

Отрицательной канальцевая проба считается, если красящее вещество продолжает оставаться в конъюнктивальной полости более 5 мин и при надавливании на слезные канальцы из слезных точек красящее вещество не выделяется

Положительной слезно-носовая проба считается, если красящее вещество оказывается в нижнем носовом ходу (окрашивание ватного тампона) до 10 мин.

Отрицательной слезно-носовая проба считается, если красящее вещество оказывается в нижнем носовом ходу через 10 мин и более или отсутствует окрашивание ватного тампона

Конъюнктивит (H10.0-H10.9)

Воспалительная реакция конъюнктивы

Эпидемиология

Конъюнктивиты составляют более 60% воспалительных заболеваний глаз

Классификация

По течению: острые, хронические.

По этиологии: инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, хламидийные), аллергические

Жалобы, анамнез

Жалобы: отек век, покраснение глаз, ощущение инородного тела, «песка» в глазах, светобоязнь, слезотечение, наличие отделяемого, зуд, жжение.

Анамнез: наличие воспалительных заболеваний глаз и придаточного аппарата, экстраокулярных очагов хронической инфекции, системных заболеваний; отягощенный аллер-гологический анамнез; применение офтальмологических препаратов, использование контактных линз; длительность и характер течения заболевания

Клиническая картина

Пальпебральная конъюнктива - гиперемия, отек; фолликулярная и папиллярная гиперплазия; псевдомембраны, фиброз.

Бульбарная конъюнктива - конъюнктивальная инъекция, хемоз; субконъюнктиваль-ные геморрагии; лимбальная часть - хемоз, пятна Хорнера-Трантасавек.

Конъюнктивальный мешок - наличие и характер отделяемого.

Конъюнктивит может сопровождаться гиперемией и отеком век

Диагностика

• Исследование остроты зрения.

• Наружный осмотр (лимфатические узлы, веки, конъюнктива).

• Биомикроскопия (веки, ресницы, пальпебральная и бульбарная конъюнктива, роговица, передняя камера глаза, радужка, зрачок).

• Флюоресцеиновый тест (при поражении роговицы).

• Исследование стабильности слезной пленки (проба Норна).

• Исследование слезопродукции (проба Ширмера I, II).

• Тонометрия

Лабораторная диагностика

• Микроскопическое (бактериоскопическое), бактериологическое (культуральный метод) и цитологическое исследование биоматериала (отделяемое, мазок с конъюнктивы, соскоб с конъюнктивы).

• Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (бактериальные конъюнктивиты)

Бактериальные конъюнктивиты (Н10.0)

Острый

неспецифический конъюнктивит

Жалобы: покраснение глазного яблока, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, склеивание краев век и ресниц по утрам. Наружный осмотр, биомикроскопия:

• специфический признак - гнойное или слизисто-гнойное отделяемое (умеренное, обильное) на веках, корнях ресниц, во внутреннем углу глаза;

• малоспецифичные признаки - гиперемия и отек конъюнктивы, симптомы блефарита

Лечение

• Антибактериальная терапия (глазные капли, инстилляции 3-6 раз в сутки в зависимости от тяжести конъюнктивита):

- аминогликозиды: тобрамицин (Тобрекс*, Алемтоб*, Тобрисс*); гентамицин (Ген-тамицин*); нетилмицин (Неттацин*);

- фторхинолоны: ципрофлоксацин (Ципромед*, Ципролет*); офлоксацин (Флок-сал^*, Данцил^*); ломефлоксацин (Лофокс^*); левофлоксацин (Сигницеф^*); мок-сифлоксацин (Вигамокс*, Бивокса ВМ*); гатифлоксацин (Зимар*®);

- макролиды: азитромицин (Азидроп*);

- антибиотик полициклической структуры: фузидовая кислота (Фуциталмик*);

- комбинированные препараты: колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлорам-феникол (Колбиоцин*, капли/мазь);

- глазные мази (2-3 раза в сутки в зависимости от тяжести конъюнктивита): офлок-сацин (Флоксал^*).

• Антисептическая терапия (3 раза в сутки):

- пиклоксидин (Витабакт^*, БАКТАВИТ^*);

- бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин^*).

При наличии положительной динамики с 7-го дня - снижение дозы/отмена антибактериальных препаратов.

• Слезозаместительная терапия (инстилляции от 3 до 8 раз в сутки в зависимости от тяжести клинической картины в течение 1 мес)

Гонококковый конъюнктивит (Н10.3)

Жалобы, анамнез: покраснение и отек век, обильное гнойное отделяемое, невозможность открыть глаза. Венерическое заболевание, наличие урогенитальной инфекции. Течение заболевания: острое, прогрессирующее.

Клинические признаки: выраженные отек и гиперемия кожи и конъюнктивы век; хемоз и инъекция бульбарной конъюнктивы; обильное гнойное отделяемое, иногда с примесью крови; высокая вероятность развития кератита, формирования язвы роговицы с перфорацией в течение 1-2 дней и эндофтальмита.

Гонобленнорея - гонококковый конъюнктивит новорожденного, связанный с заражением младенца от инфицированной матери при прохождении через родовые пути. Обычно проявляется на 2-5-й день после рождения, может привести к расплавлению роговицы и гибели глаза

Лечение

• Антибактериальная терапия: - аминогликозиды одновременно с фторхинолонами (6 раз в сутки): тобрамицин (Тобрекс*); офлоксацин (Флоксал*); моксифлоксацин (Вигамокс*); ципрофлок-сацин(Ципромед*)

• Антисептическая терапия (6-8 раз в сутки):

- пиклоксидин (Витабакт*, БАКТАВИТ*);

- бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Окомистин*).

• Противовоспалительная терапия НПВС (1-3 раза в сутки):

- диклофенак (Дикло-Ф^*, Диклофенак^*);

- индометацин (Индоколлир^*)

Вирусные конъюнктивиты

Аденовирусный

конъюнктивит

(В30.1)

Этиология: аденовирусы серотипов 3, 4, 7.

Жалобы: выраженное покраснение глазного яблока, слизистое отделяемое, резь, жжение, незначительный зуд, светобоязнь, слезотечение.

Течение заболевания: поражение глаз двустороннее, асимметричное (второй глаз вовлекается в процесс через 1-3 дня); протекает в острой форме, развивается обычно на фоне острой респираторной вирусной инфекции в течение 1-3 дней, выздоровление наступает в течение 2 нед.

Анамнез: недавно перенесенная острая респираторная вирусная инфекция или контакт с больным острой респираторной вирусной инфекцией или конъюнктивитом.

Клиническая картина: отек и гиперемия век, инъекция и хемоз бульбарной конъюнктивы; точечные/разлитые субконъюнктивальные геморрагии; псевдомембраны, мелкая фолликулярная гиперплазия в области нижнего конъюнктивального свода; двустороннее увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации

Эпидемический кератоконъюнк-тивит (В30.0)

Этиология: аденовирусы серотипов 8, 11, 19.

В 70% случаев заражение происходит в медицинских учреждениях. Инфекция передается контактным путем, обладает высокой степенью контагиозности, быстро принимает эпидемический характер. Длительность инкубационного периода составляет от 3 до 14 дней.

Жалобы: отек век, покраснение глаз, резь, ощущение инородного тела, слизистое отделяемое, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм

Клиническая картина: отек век; конъюнктива век и глазного яблока инъецированы, нижняя переходная складка инфильтрирована; мелкие фолликулы (могут не просматриваться при выраженном хемозе); точечные или разлитые субконъюнктивальные геморрагии; через 5-9 дней от начала заболевания формирование точечных субэпителиальных инфильтратов роговицы (в 80% случаев); при образовании большого числа инфильтратов в центральной зоне роговицы - снижение остроты зрения; двустороннее увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации.

Длительность заболевания - до 3-4 нед

Лечение

• Противовирусная терапия (6-8 раз в сутки, постепенно снижая до 3 раз в сутки по мере нормализации клинической картины):

- интерферон альфа-2Ь + дифенгидрамин (Офтальмоферон*).

• Противовоспалительная терапия (1-3 раза в сутки):

- НПВС: бромфенак (Броксинак*, НАКВАН*); кеторолак (Акьюлар ЛС*®); диклофе-нак (Дикло-Ф*, Диклофенак*); индометацин (Индоколлир*); непафенак (Нева-нак^*).

• Антибактериальная терапия (профилактика вторичной инфекции; 3-4 раза в сутки 7 дней):

- аминогликозиды: тобрамицин (Тобрекс*, Алемтоб*, Тобрисс*); гентамицин (Гента-ми цин^*); нетилмицин (Неттацин^*);

- фторхинолоны: ципрофлоксацин (Ципромед*, Ципролет*); офлоксацин (Флоксал^*, Данцил^*); ломефлоксацин (Лофокс^*); левофлоксацин (Сигницеф^*); моксифлоксацин (Вигамокс*, Бивокса ВМ*); гатифлоксацин (Зимар*®);

- макролиды: азитромицин (Азидроп^*).

• Слезозаместительная терапия (с 7-го дня до 1 мес).

• Профилактика: учитывая контактный путь передачи инфекции, строгое соблюдение правил личной гигиены; офтальмологическим службам - правил антисептической обработки контактирующих с глазами пациента инструментов и приборов

Хламидийный конъюнктивит (А74.0)

Этиология: Chlamydia trachomatis (серотипы D-K).

Часто развивается на фоне урогенитальной патологии. Процесс чаще односторонний, в 65% случаев - острый. Инкубационный период составляет 5-14 дней.

Жалобы: покраснение глаза, чувство инородного тела, резь, отделяемое сначала незначительное слизисто-гнойное, затем обильное гнойное.

Клиническая картина: выраженный отек век и сужение глазной щели; выраженная инъекция, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок; при хроническом течении вышеперечисленные признаки будут невыраженными; при фолликулярной клинической форме характерный диагностический признак - крупные фолликулы, расположенные рядами на конъюнктиве нижнего века и переходной складки (регресс через 3-6 мес); при папиллярной форме - папиллярная гиперплазия конъюнктивы верхнего и нижнего века; возможно поражение роговицы - поверхностные мелкоточечные инфильтраты, в ряде случаев наблюдается формирование паннуса; безболезненное увеличение предушных лимфатических узлов на стороне поражения.

Диагностика: соскоб с конъюнктивы.

Методы исследования: цитологический - окрашивание по Романовскому-Гимзе (наличие цитоплазматических включений хламидий), метод полимеразной цепной реакции (определение дезоксирибонуклеиновой кислоты возбудителя в исследуемом материале), метод флюоресцирующих антител; культуральный метод

Лечение

• Специфическое системное лечение:

- азитромицин (Сумамед*) в течение 3 дней, курсовая доза - 1,5 г;

- офлоксацин 250 мг 2 раза в сутки - 10 дней.

• Специфическое местное лечение:

- антибиотики: фторхинолоны - левофлоксацин (Сигницеф*) 5 раз в сутки 7 дней, 4 раза в сутки 7 дней, 3 раза в сутки 7 дней, 2 раза в сутки 7 дней и офлоксацин (Флоксал*) 3 раза в сутки 7 дней, 2 раза в сутки 7 дней, 1 раз в сутки 14 дней;

- антисептики: бромфенак (Броксинак^*, НАКВАН^*) и пиклоксидин (Витабакт^*,

БАКТАВИТ^*);

- НПВС: бромфенак (Броксинак*, НАКВАН*), индометацин (Индоколлир*) 3 раза в сутки - с 1-го по 14-й день;

- глюкокортикостероиды: 0,1% раствор дексаметазона (Дексаметазона*, Макси-декса*, Дексапоса*®, Офтан Дексаметазона*) 1 раз в сутки с 14-го по 21-й день; 2 раза в сутки с 21-го по 35-й день;

- противоаллергические средства 2 раза в сутки в течение 45 дней, начиная с 6-й недели лечения после отмены кортикостероидов.

• Слезозаместительная терапия (2-3 раза в сутки в течение 6 мес)

Аллергические конъюнктивиты (H10.1)

Группа аллергических заболеваний конъюнктивы, развивающихся в результате аллергической реакции конъюнктивы I типа (IgE-зависимый тип), независимо от наличия других типов реакций.

Анамнез: наследственная аллергическая отягощенность, аллергические системные заболевания (бронхиальная астма, аллергические риниты, атопические дерматиты)

Поллинозный конъюнктивит

Этиология: сенсибилизация к аллергенам пыльцы (деревья, злаковые и сорные травы) или плесневых спорообразующих грибов. Триггерами являются поллютанты - выхлопные газы, озон, оксид азота, диоксид серы, табачный дым.

Жалобы: выраженные зуд (дифференциальный признак) век и жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, более выраженные в утренние и дневные часы (максимальное количество пыльцы).

Анамнез: ассоциация с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в 64% случаев, с атопическим дерматитом.

Течение заболевания: острое, хроническое.

Клиническая картина: выраженные отек и гиперемия век; выраженные отек и гиперемия конъюнктивы век и переходных складок, хемоз (роговица «утопает»); иногда формирование краевых инфильтратов роговицы (очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут сливаться и изъязвляться, образуя эрозии или поверхностные язвы роговицы); при хроническом течении - клинические симптомы умеренно выражены, может быть мелкая фолликулярная или папиллярная гиперплазия

Круглогодичный

аллергический

конъюнктивит

Этиология: сенсибилизация аэроаллергенами жилых помещений [аллергены клещей домашней пыли семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissmus, farinae и microceras, Euroglyphus, эпидермальные аллергены домашних животных, аллергены насекомых (тараканов) и плесневых грибов].

Анамнез: ассоциация с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и/или атопиче-ским дерматитом.

Течение: подострое.

Жалобы: периодически возникающие умеренные зуд и жжение. Клиническая картина: см. поллинозный конъюнктивит; не выраженная

Весенний кератоконъюнк-тивит (весенний катар)

Типичен для стран с теплым и сухим климатом. Развивается чаще у мальчиков, дебют в возрасте 4-10 лет, обострения в весенне-летний период, продолжительность заболевания - несколько лет, разрешается в большинстве случаев в пубертатном периоде, редко может персистировать после 25 лет.

Жалобы: ощущение инородного тела, интенсивные зуд и жжение, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, боль при поражении роговицы.

Анамнез: в 90% случаев ассоциация с бронхиальной астмой, и/или атопическим дерматитом, и/или аллергическим ринитом.

Клиническая картина: клинические формы - пальпебральная, лимбальная и смешанная. Пальпебральная форма: конъюнктива век бледная, матовая; нитевидное, вязкое (трудноудаляемое) отделяемое; крупная (более 1 мм) папиллярная гиперплазия («булыжная мостовая») конъюнктивы верхнего века. Лимбальная форма (чаще наблюдается у пациентов африканского или азиатского происхождения): перилимбальная гиперплазия, пятна Хорнера-Трантаса (эозинофилы и дегенерированные эпителиальные клетки).

Поражение роговицы наблюдается часто (особенно при крупно-папиллярной гиперплазии конъюнктивы - механическое повреждение) - эпителиопатия, эрозия, щитовидная язва роговицы

Крупнопапиллярный аллергический конъюнктивит

Этиология: развивается при длительном контакте с инородным телом (контактные линзы, ортокератологические линзы, глазные протезы, хирургические швы), микротравма имеет существенное значение.

Аллергологический анамнез может быть не отягощен.

Жалобы: чувство инородного тела под веком, потеря толерантности к линзам, умеренный зуд, незначительное слизистое отделяемое. Клиническая картина: папиллярная гиперплазия верхнего века 0,3-1,0 мм

Лекарственный конъюнктивит

Аллергическая реакция на воздействие лекарственных средств при местном, реже - системном применении. Острая реакция развивается в течение часа после введения препарата, подострая - в течение суток, замедленная - в течение нескольких дней, недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств.

Жалобы: зуд и отек век, выраженное слезотечение.

Клиническая картина: гиперемия, отек век и пальпебральной конъюнктивы, хемоз, могут быть субконъюнктивальные геморрагии, мелкая фолликулярная гиперплазия конъюнктивы нижнего века при хроническом течении

Атопический аллергический кератоконъюнк-тивит

Анамнез: ассоциация с атопическим дерматитом.

Жалобы: зуд и отек век и периорбитальной кожи, жжение под веками, слезотечение, чувство инородного тела, боль при поражении роговицы.

Клиническая картина: экзематозный дерматит век; хемоз; отек и микропапиллярная гиперплазия конъюнктивы верхнего, нижнего век и нижнего свода, со временем гиперплазия увеличивается, развиваются фиброз, симблефарон; поражение роговицы - микро- и макроэрозии, щитовидная язва, неоваскуляризация

Диагностика

Кожная аллергическая проба - прик-тест с аллергенами и провокационная конъюнк-тивальная аллергическая проба (в острый период не проводятся); определение общего и специфического IgE в сыворотке крови; определение количества эозинофилов в крови

и соскобе с конъюнктивы (применение возможно в острый период); определение уровня гистамина, триптазы (маркер дегрануляции тучных клеток)

Лечение

• Элиминационные мероприятия.

• Противоаллергическая терапия. Базисные противоаллергические препараты:

1. Антигистаминные препараты 2 раза в сутки:

- дифенгидрамин + нафазолин, Полинадим*;

- азеластин (Аллергодил*);

- антазолин + нафазолин, аллергофтал*⁵.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) 2 раза в сутки:

- кромоглициевая кислота (Лекролин^*, Кром-аллерг^*).

3. Комбинированные препараты (антигистаминный эффект и стабилизаторы мембран тучных клеток) 2 раза в сутки:

- олопатадин 0,1% (Опатанол*); 0,2%, левокабастин (Визин-Алерджи*, Гисти-мет*).

Глюкокортикостероиды от 2 до 4 раз в сутки в зависимости от тяжести клинической картины:

- дексаметазон (Офтан Дексаметазон^*). НПВС:

- кеторолак (Акьюлар ЛС*®);

- диклофенак (Дикло-Ф^*, Диклофенак^*);

- индометацин (Индоколлир^*);

- непафенак (Неванак^*);

- бромфенак (Броксинак^*, НАКВАН^*).

• Слезозаместительная терапия (препараты без консерванта) 3-8 раз в сутки в зависимости от тяжести клинической картины.

• Системная противоаллергическая терапия

Доброкачественные опухоли

Дермоид, дермолипома

Порок развития (хористома). Особенности: выявляются в первые месяцы жизни; растут вместе с глазом, но самостоятельной тенденции к росту нет; могут быть двусторонними, сочетаться с пороком развития век.

Дермоид. Клиническая картина: беловато-желтое, тестоватой консистенции образование, чаще в области лимба, с подходящими к нему расширенными сосудами, может прорастать в глубокие слои роговицы, что приводит к развитию астигматизма.

Дермолипома - дермоид с большим содержанием жировой ткани, локализуется чаще в области сводов.

Лечение: хирургическое иссечение

Папиллома

Встречается чаще у детей и подростков, бывает двух типов.

Неороговевающая папиллома: множественные полупрозрачные узелки, в которых находятся сосуды, чаще в нижнем своде; может иметь вид цветной капусты розового или красного цвета на тонкой ножке, мягкой консистенции, легко кровоточит; у детей может регрессировать.

Лечение: лазериспарение или аппликации с 0,04% раствором митомицина (Митоми-цина С*).

Ороговевающая папиллома: одиночный неподвижный узел на широком основании вблизи лимба, дольки плохо различимы, может распространяться на роговицу. Лечение: лазерэксцизия

Сосудистые опухоли

Капиллярная гемангиома. Особенности: развивается в первые месяцы жизни или с рождения, чаще во внутреннем углу глазной щели; возможно распространение в веки и орбиту; некоторые могут регрессировать.

Клиническая картина: извитые небольшого калибра сосуды синюшного цвета, инфильтрирующие полулунную складку, бульбарную конъюнктиву

Лечение: дозированная погружная электроэксцизия, на ранней стадии - лазеркоагу-ляция

Пигментные опухоли

Невус - выявляется в детском возрасте, реже на 2-3-й декаде жизни. Стационарный невус выявляют у маленьких детей в бульбарной конъюнктиве, чаще - вблизи лимба.

Клиническая картина: образование с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, четкими границами, легко смещается над склерой, цвет от слабо-желтого или розового до светло-коричневого (возможны беспигментные формы), с развитой сосудистой сетью, в пубертатном возрасте возможно изменение цвета; невусы полулунной складки и слезного мясца выявляют у взрослых, они более интенсивно пигментированы, возможна гнездная пигментация, границы четкие.

Прогрессирующий невус: характеризуется увеличением размеров, изменением окраски, поверхность опухоли становится пестрой, границы менее четкими за счет распыления пигмента, расширяются собственные сосуды опухоли, увеличивается их количество.

Лечение: иссечение невуса при появлении признаков роста

Злокачественные опухоли

Злокачественная лимфома

В 1/3 случаев двусторонний процесс, быстро присоединяется системное распространение.

Жалобы: усиливающийся отек века (или обоих), чувство инородного тела.

Клиническая картина: в области переходных складок конъюнктива утолщена в виде валика, мутная; процесс быстро распространяется на бульбарную конъюнктиву, а затем за пределы тарзоорбитальной фасции по ходу экстраокулярных мышц.

Диагностика: морфологическое исследование, обследование у гематолога.

Лечение: брахитерапия или наружное облучение, при распространении опухоли в орбиту обязательное общее лечение у гематолога или онколога

Меланома

Встречается в возрасте 18-80 лет (чаще на 5-6-й декаде жизни) в бульбарной конъюнктиве (до 70%)

Узловая форма: в перилимбальной зоне чаще одиночный узел с достаточно четкими границами, вокруг узла пигментные дорожки или россыпь пигмента, сеть расширенных застойных сосудов; вначале гладкая, блестящая поверхность, по мере роста опухоли изъязвляется, кровоточит.

Поверхностная распространенная форма: локальные, иногда множественные утолщения конъюнктивы, интенсивно пигментированные, склонные к слиянию, пигментные дорожки между очагами. Особенности: появление сателлитов - отсевов на пальпебраль-ной конъюнктиве за счет контакта с узлом в бульбарной конъюнктиве.

Диагностика: данные биомикроскопии, цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности опухоли; обследование печени, легких.

Лечение: при узловой форме - комбинированное органосохранное лечение (локальная эксцизия, брахитерапия); при распространенной форме или меланоме слезного мясца и полулунной складки - облучение узким медицинским протонным пучком (УМПП) (протонный пучок)