Глава 26. Морфологическая диагностика полипа и гиперплазии эндометрия

Полип эндометрия. Морфологическая картина полипов эндометрия подробно представлена в классических руководствах. Клиническая картина полипа эндометрия не зависит от морфологического типа. Полип эндомет­рия — доброкачественное экзофитное образование в эндометрии, покрытое с трех сторон люминальным эпителием, состоящее из сосудисто-фиброзной ножки, стромы с разной степенью фиброзных изменений. Размеры полипов вариабельны от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Формирование полипа эндометрия начинается с формирования очаговой гиперплазии базального слоя, особенностью железистых полипов эндометрия является непостоянная и неравномерно выраженная вплоть до полного отсутствия реакции на воздействие половых стероидных гормонов (Кондриков Н.И., 2008; Mazur M.T., Kurman R.J., 2005; Nijkang N.P. et al., 2019).

Рецидивирующий полип эндометрия и/или полипоз эндометрия могут служить причиной нарушения репродуктивной функции маточного генеза. Множественные полипы эндометрия (полипоз эндометрия) в клинической практике встречаются в 8–10% случаев от общего числа пациенток с заболеваниями органов малого таза.

Классификация полипов эндометрия неоднократно изменялась. Последняя действующая Международная классификация ВОЗ опухолей женских репродуктивных органов (2014), не выделяет каких-либо типов полипов эндометрия и относит их к опухолеподобным образованиям (Kurman R.J. et al., 2014).

В 2015 г. А. Maplica и E.D. Euscher (2015) с учетом действующей классификации предложили выделить морфологические типы полипов, и в 2019 г. T.A. Murdock и соавт. (2019) были предложены коррективы к Международной классификации ВОЗ опухолей женских репродуктивных органов.

1. Гиперпластический полип, состоящий из митотически активных пролиферативных желез различного размера, и формы со снижением количества стромального компонента.

2. Атрофический полип, характеризующийся наличием мелких желез с уплощенным эпителием и отсутствием митозов, с разной степенью кистозной трансформации и преобладающей цитогенно-фиброзной стромой.

3. Функциональный полип, являющийся гормонозависимой пролиферативной структурой, которая характеризуется циклической трансформацией (полноценной, неполноценной) желез и стромы.

4. Смешанный полип, представленный железами эндометрия и эндоцервикса в выраженной фиброзной строме.

5. Аденомиоматозный полип, отличающийся обилием хаотично расположенных желез с небольшим количеством стромального компонента, чаще представленного фиброзным компонентом.

Следует отметить, что структурирование полипов по преобладанию того или иного компонента также было бы уместно. Железисто-фиброзные полипы эндометрия наиболее часто верифицируются у женщин, которые имели в анамнезе или являются носителями вируса папилломы человека высокого онкогенного типа, вируса простого герпеса, вируса гепатитов С и В. При наличии железистого полипа эндометрия по результатам микробиологического исследования, как правило, выявляются сочетанные вирус-бакте­риальные ассоциации (Толибова Г.Х. и др., 2016).

Верификация полипа эндометрия в соскобах и/или биоптатах не представляет трудностей как в первой, так и во второй фазе цикла. На фоне ХЭ и наличия полипов эндометрия отмечается снижение экспрессии ЭР и ПР не только во фрагментах полипа, но и в окружающем эндометрии (рис. 26.1).

Рис. 26.1. Снижение экспрессии рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона во фрагментах полипа и в эндометрии: а — сосудистая ножка железистого полипа эндо­метрия, окрашивание гематоксилином и эозином, ×200; б — снижение экспрессии рецепторов эстрогена в сосудистой ножке железистого полипа эндометрия, окрашивание гематоксилином и эозином, ×200; в — снижение экспрессии рецепторов прогестерона в эндометрии, иммуногистохимическое исследование, ×200

При комплексном морфологическом исследовании эндометрия у пациенток с бесплодием и наличием железистого полипа эндометрия отмечается высокая частота ХЭ с преобладанием цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8⁺) и В-лимфоцитов (СD20⁺), в ряде случаев плазмоцитов (CD138⁺) и снижение экспрессии половых стероидных гормонов в эндометрии (рис. 26.2).

Рис. 26.2. Экспрессия эндотелиального маркера CD34⁺: а — экспрессия CD34⁺ в сосудистой ножке железистого полипа эндометрия (зеленая флюоресценция); б — экспрессия CD8⁺ при хроническом эндометрите, окрашивание Hoechst (красная флюоресценция). Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, ×200

Морфологическое исследование эндометрия при полипе эндометрия должно включать оценку воспалительных изменений, рецепторного профиля эндометрия и состояния сосудистого компонента (Толибова Г.Х., 2016). Целесообразно проводить полную гистерорезектоскопию полипов эндо­метрия, поскольку не полное удаление полипа (без сосудистой ножки) приводит к рецидиву и повторному вхождению в полость матки.