Применение адъювантных методов лечения для коррекции функции эндометрия обычно связано с отсутствием адекватного роста толщины эндометрия при применении гормональной терапии во время подготовки в циклах переноса криоконсервированных эмбрионов. Эти методы также применяются в составе комплексной противовоспалительной терапии при наличии ХЭ, в особенности при фиброзно-склеротической трансформации. Патогенетической основой развития гипоплазии эндометрия чаще всего являются его травматизация при внутриматочных вмешательствах и воспалительный процесс. Развитие гипоплазии эндометрия возможно также при длительном применении комбинированных оральных контрацептивов и антиэстрогенов, но такая ситуация обычно быстро разрешается после восстановления спонтанного МЦ или при назначении гормональной терапии.
В эндометрии процесс ангиогенеза является основой для обеспечения роста эндометрия после менструации и васкуляризации в период «окна имплантации», определяя в том числе его рецептивность. Большую роль в регуляции ангиогенеза в эндометрии играет VEGF (Smith S.K., 2000). Установлено, что нарушение кровообращения в матке, проявляющееся высокой резистентностью кровотоку в радиальных артериях, ассоциировано со снижением экспрессии VEGF, что может служить триггером нарушения развития эндометрия. В исследовании А. Takasaki и соавт. (2010) обнаружена значительная отрицательная корреляционная зависимость между индексом резистентности кровотока в радиальных артериях матки и толщиной эндометрия (r=0,67). При этом индекс резистентности 0,81 оказался пороговым для дифференцировки показателей нормального и «тонкого» эндометрия с высокой чувствительностью (89,3%) и специфичностью (87,6%).
Терапевтические подходы к восстановлению рецептивности эндометрия связаны в основном с попытками улучшения кровотока в базальных и спиральных артериях. С целью улучшения показателей регионального кровотока рассматриваются следующие средства с антиоксидантной активностью (витамин Е), вещества, способствующие повышению содержания оксида азота NO (L-аргинин, силденафил).
Применение силденафила (100 мг/сут) в виде вагинальных свечей у пациенток в циклах ЭКО с ПЭ в цикле стимуляции. У 92% существенно улучшились показатели кровотока в радиальных артериях, толщина эндометрия превысила 8 мм, 50% пациенток забеременели (Takasaki A. et al., 2010). Авторы заключили, что терапия, направленная на улучшение показателей кровотока в сосудах матки, может быть успешной у пациентов с «тонким» эндометрием. Однако справедливости ради необходимо отметить, что это исследование было пилотным и требуются масштабные РКИ для подтверждения этих оптимистичных данных. Систематический обзор, включавший данные 1452 пациентов с «тонким» эндометрием из 9 исследований, показал, что применение силденафила в дозе 50–100 мг вагинально способно увеличивать толщину эндометрия в сравнении с группой без лечения — взвешенная разность средних составила 1,22 (95% ДИ 1,07–1,38), индекс резистентности радиальных артерий значительно снижался (взвешенная разность средних 0,12; 95% ДИ от –0,17 до –0,06), что сопровождалось повышением частоты клинической беременности (ОР 1,31; 95% ДИ 1,11–1,53) (Li X. et al., 2020).
С целью изучения эффективности низких доз Аспирина♠ с участием 28 пациенток с «тонким» эндометрием (толщиной менее 8 мм) было проведено РКИ. Изучалась динамика толщины эндометрия. В группе лечения у пациенток применяли низкодозированный Аспирин♠ по 81 мг/сут за неделю до начала цикла гормональной подготовки эндометрия эстрадиола валератом в дозе 2–6 мг/сут. Достоверной разницы в толщине эндометрия между группами достигнуто не было, в то же время отмечалась достоверно более высокая частота имплантации у пациентов, принимавших Аспирин♠ (38 и 8%) (Weckstein L.N. et al., 1997). Однако последующие исследования и проведенный метаанализ не подтвердили эффективности применения этого метода (Glujovsky D. et al., 2010).
Проводились попытки сочетанного применения препаратов с вазоактивным компонентом, представленным пентоксифиллином и антиоксидантом — витамином Е. В когортном исследовании у 18 пациенток с синдромом «тонкого» эндометрия у реципиентов донорских ооцитов применялось комбинированное лечение пентоксифиллином (800 мг/сут) и витамином Е в дозе 1000 МЕ/сут в течение 6 мес. Достоверное увеличение толщины эндометрия по сравнению с исходными показателями было достигнуто у 72% пациенток (6,2±1,4 и 4,9±0,6 мм, р <0,001). Частота наступления беременности составила 33%, роды произошли у 27% пациенток (Ledee-Bataille N. еt al., 2002). Аналогичные данные при более длительном лечении (средняя продолжительность 8,1 мес) и тех же дозах препаратов были получены в более позднем исследовании у 20 женщин с неадекватной толщиной эндометрия (менее 6 мм) при применении ГЗТ. У 73,7% достоверно увеличилась толщина эндометрия (р=0,0001), беременность наступила у 40% женщин (Acharya S. et al., 2009).
С целью увеличения толщины эндометрия у 9 пациенток с «тонким» эндометрием (менее 8 мм) применяли L-аргинин в дозе 6 г/сут в 4 приема в цикле стимуляции овуляции начиная с первого дня цикла. Достигнуто повышение толщины эндометрия у 6 (67%) пациенток и улучшение индекса резистентности радиальных артерий у 8 (89%) пациенток (Takasaki A. et al., 2010).
Исследовалась также эффективность применения соматотропного гормона у пациентов с «тонким» эндометрием при проведении криопротоколов. В исследование были включены 93 пациентки, после рандомизации 40 пациенток получали, наряду с гормональной подготовкой эндометрия, по 5 МЕ соматотропного гормона подкожно ежедневно с 3-го дня цикла до проведения ПЭ в полость матки. Показано достоверное улучшение показателей толщины эндометрия, в среднем на 1,5 мм (7,87±0,72 и 6,34±0,86 соответственно), которое сопровождалось достоверным повышением частоты имплантации (24,4 и 10,5%) и клинической беременности (43,6 и 19,2%) по сравнению с контрольной группой (Cui N. et al., 2019).
Одним из перспективных адъювантных методов лечения пациентов с «тонким» эндометрием считается применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Обогащенная тромбоцитами плазма крови содержит различные факторы роста, включая фибробластный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, VEGF, трансформирующий фактор роста, ИФР-1, -2, соединительнотканный фактор роста и ИЛ-8. Несмотря на успешный опыт применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови в некоторых областях медицины (неврологии, травматологии, кардиологии), данные о целесообразности ее использования в гинекологии и репродуктологии остаются немногочисленными (Farimani M. et al., 2016).