Глава 4. Ультразвуковое исследование эндометрия

Ультразвуковое исследование сегодня является основным, базовым, рутинным методом оценки эндометрия. Много лет тому назад внедрение УЗИ буквально революционизировало наше представление о репродуктивном процессе у женщины, открыло новые горизонты развития репродуктивной медицины.

Динамические изменения в эндометрии на протяжении МЦ могут быть подробно изучены с помощью данной методики. Наиболее информативным для изучения эндометрия является проведение трансвагинального сканирования с применением датчиков с частотой 4–9 МГц.

Основные характеристики эндометрия, позволяющие описать как органические, так и функциональные изменения:

• толщина;
• структура (паттерн эндометрия);
• объем эндометрия (при использовании режима 3D-сканирования).

Толщина эндометрия представляет собой наиболее изученный его биомет­рический показатель. Для оценки толщины эндометрия используется измерение переднезаднего размера срединного маточного эхо (М-эхо) в его максимальном размере. Переднезадний размер М-эхо соответствует суммарной величине эндометрия, расположенного по передней и задней стенкам матки (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Эхографическое изображение матки и эндометрия (а); схематическое изображение измерения М-эхо (толщины эндометрия) (б)

К настоящему времени мы имеем большое количество данных о толщине эндометрия в различные периоды спонтанного овуляторного МЦ, а также в циклах стимуляции яичников, в том числе протоколах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Толщина эндометрия увеличивается в течение первой фазы МЦ, чаще всего достигает своей максимальной величины перед овуляцией. В период второй фазы спонтанного МЦ достигнутая величина эндометрия, как правило, не меняется (плато). Накануне менструации имеет место некоторое уменьшение толщины эндометрия (Wang Z.M., 1993).

Во вторую фазу цикла может наблюдаться некоторое незначительное увеличение толщины эндометрия (до 0,3 мм). При использовании заместительной гормональной терапии препаратами эстрогенов и прогестерона или прогес­тагенов, в частности в протоколах подготовки эндометрия к переносу криоконсервированных эмбрионов, увеличение толщины эндометрия может достигать 0,5 мм (Bu Z. et al., 2019).

Как правило, исследования, оценивающие роль толщины эндометрия в рецептивности эндометрия, относятся к программам ВРТ и внутриматочной инсеминации. Возможности детальной визуализации структуры эндо­метрия позволяют косвенно судить о готовности эндометрия к контакту с бластоцистой в период так называемого окна имплантации — промежутка времени с максимальной рецептивностью эндометрия, окруженного периодами с рефрактерным статусом (Navot D. et al., 1986; Tabibzadeh S., Babaknia A., 1995).

Значительное количество современных методов позволяет исследовать возможности взаимодействия бластоцисты с элементами эндометрия — электронная микроскопия, молекулярные методы исследования, геномные, транскриптомные, протеомиксные исследования и прочие, но необходимость проведения инвазивного вмешательства для получения материала нередко ограничивает возможности применения этих методов, в отличие от УЗИ.

Используются различные «точки» для времени оценки и выявления связи с частотой наступления беременности:

• в день введения триггера овуляции;
• в день выполнения внутриматочной инсеминации;
• в день проведения трансвагинальной пункции фолликулов;
• в день переноса эмбрионов.

В циклах проведения внутриматочной инсеминации наиболее информативным, по данных большинства исследований, является измерение толщины эндометрия в день введения триггера овуляции — у женщин с успешным завершением цикла толщина эндометрия была достоверно больше по сравнению с женщинами с неудачей, при этом толщина эндометрия в день выполнения внутриматочной инсеминации не имела такого значения (Craciunas L. et al., 2019).

В циклах ЭКО с переносом эмбрионов положительная корреляция толщины эндометрия и частоты наступления беременности определялась в день введения триггера овуляции и переноса эмбрионов, но не в день пункции фолликулов.

При оценке влияния толщины эндометрия на частоту наступления беременности в циклах переноса криоконсервированных эмбрионов достоверно бóльшая толщина эндометрия была у женщин с наступившей беременностью при сравнении с женщинами с неудачей в день начала введения препаратов прогестерона, но не в день переноса эмбрионов.

Значительная дискуссия ведется о «пороговом» значении толщины эндометрия для частоты наступления беременности. Наиболее часто в качестве «порогового» рассматривается величина 7 мм (El-Toukhy T. et al., 2008; Kumbak B. et al., 2009, и др.), реже — 8 мм (Gingold J.A. et al., 2015) и 6 мм.

По данным метаанализа L. Craciunas и соавт. (2019), такой величиной является толщина эндометрия 7 мм — при превышении этого значения роль толщины эндометрия в оценке вероятности наступления беременности нивелируется, тогда как у женщин с толщиной эндометрия менее 7 мм беременность наступает достоверно реже (чувствительность 99%, специфичность 3% — по данным 11 исследований). Метаанализ Z. Shaodi и соавт. (2020), основанный на исследовании 10 165 циклов переноса криоконсервированных эмбрионов, показал, что оптимальная величина эндометрия определяется в диапазоне 8,7–14,5 мм.

В циклах ВРТ толщина эндометрия менее 7 мм определяется с частотой 2,4% (Kasius A., 2014), есть сообщения о наступлении беременности при толщине эндометрия 4 и 5 мм (Remohi J. et al., 1997; Check J.H., 2011).

Безусловно, толщина эндометрия является важной его характеристикой, в какой-то степени отражает его развитие в спонтанном, стимулированном МЦ, а также при использовании препаратов эстрогенов и прогестерона. Однако, как показано во многих отечественных и зарубежных исследованиях, данный показатель не является ключевым критерием, позволяющим прогнозировать с высокой информативностью наступление беременности (Каменецкий Б.А., 2001; Корсак В.С. и др., 2001). Для повышения информативности УЗИ с целью оценки степени развития эндометрия значение его толщины используется совместно с оценкой структуры (паттерна).