9.1. Наружный генитальный эндометриоз и невынашивание беременности
Наружный генитальный эндометриоз поражает 5–10% женщин репродуктивного возраста во всем мире. НГЭ в основном проявляется хроническими тазовыми болями, дисменореей, диспареунией, бесплодием и невынашиванием беременности. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие связано с нарушением функции яичников, снижением овариального резерва и изменением рецептивности эндометрия. Результаты исследований, посвященные влиянию НГЭ на течение беременности, в том числе и на частоту невынашивания беременности, носят противоречивый характер. Существуют данные, что связи между эндометриозом и невынашиванием нет. Так, M. Gergolet и соавт. ретроспективно изучили исходы беременности у 179 женщин с бесплодием, из них у 143 пациенток была диагностирована перегородка матки и у 36 отмечено сочетание НГЭ I–II степеней (по классификации Американского общества фертильности r-AFS) и перегородки матки. До проведения метропластики разница в частоте невынашивания между группами была незначительной и составила 67% у пациенток без эндометриоза и 75% у пациенток с НГЭ. После метропластики не было обнаружено значительных различий между двумя группами, в связи с этим авторы предположили, что эндометриоз не влияет на исход беременности. Ранее в работе R. Matorras также сообщалось о сходной частоте невынашивания беременности у пациенток с наличием и отсутствием эндометриоза (7,4 и 5,7% соответственно) и не было выявлено взаимосвязи между степенью распространенности заболевания и частотой невынашивания.
Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что связь между НГЭ и невынашиванием беременности очевидна. P. Vercellini и соавт. показали значительно более высокую частоту невынашивания беременности у женщин с эндометриоидными кистами яичников. I. Matalliotakis и соавт. продемонстрировали, что частота привычного невынашивания значительно выше у женщин с бесплодием в анамнезе и эндометриозом и составляет 27,6% по сравнению с пациентками с бесплодием в анамнезе без эндометриоза — 18%. S. Kohl и соавт. также установили, что частота невынашивания беременности достоверно выше у пациенток с эндометриозом и составляет 35,8% по сравнению с контрольной группой — 22%. При этом у пациенток с I–II степенями НГЭ (по классификации r-AFS) частота невынашивания беременности — 42,1%, тогда как у больных с III–IV степенями — 30,8%.
Основополагающими причинами невынашивания беременности при НГЭ считают изменения рецептивности эндометрия, нарушение процессов имплантации и иммунологические нарушения. Не всегда существует зависимость между нарушением фертильности и степенью распространенности заболевания. Так, у пациенток с минимальным эндометриозом частота наступления беременности в циклах ЭКО ниже, чем у женщин с другими факторами бесплодия.
В 75% случаев причина невынашивания беременности заключается в нарушении имплантации. Главный фактор, определяющий успех имплантации, — качество эмбриона, но дефекты эндометрия также могут негативно влиять на этот процесс. В имплантации участвуют различные внутриклеточные регуляторные сигнальные пути, нарушение которых может способствовать развитию эндометриоза, а также приводить к неправильной имплантации.
В.М. Денисова и соавт. (2014) установили, что в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных НГЭ в среднюю секреторную фазу менструального цикла достоверно снижена экспрессия эстрогеновых рецепторов альфа и прогестероновых рецепторов по сравнению с этими показателями в эндометрии здоровых женщин. Данный результат рассматривают как «прогестеронорезистентность», которая может быть одной из ведущих причин нарушения фертильности при эндометриозе.
По данным S. Fernando и соавт., структурные и функциональные изменения в эндометрии, а также эндометриоидные кисты увеличивают риск преждевременных родов у беременных одноплодными беременностями после ВРТ. Авторы предположили, что вышеописанные изменения эндометрия приводят к нарушению оптимальной рецептивности эндометрия. Такой эндометрий не препятствует наступлению беременности, но нарушаются процессы плацентации. Структурные изменения в эндометрии у больных эндометриозом приводят к нарушению децидуализации и ангиогенеза, что способствует нарушению плацентации и приводит к преждевременным родам.
При НГЭ страдает гуморальный и клеточный иммунитет. Гуморальные иммунологические изменения включают повышенное образование антител против антигенов эндометрия, аутоантител против ламинина-1 и других аутоиммунных антител; клеточно-опосредованные — процессы в иммунных клетках и цитокинах в перитонеальной и фолликулярной жидкости. Ввиду возможного негативного влияния этих иммунологических процессов на фолликулогенез, овуляцию, качество ооцитов, раннее эмбриональное развитие и имплантацию бесплодие у пациенток с эндометриозом может быть связано с изменениями в фолликуле или ооците, которые приводят к снижению способности эмбрионов к имплантации.
В перитонеальной жидкости существуют различные популяции клеток, включая макрофаги, мезотелиальные клетки, лимфоциты. При эндометриозе увеличивается количество макрофагов в перитонеальной жидкости, изменяется их активность. Активированные макрофаги — это мощные продуценты цитокинов. Цитокины представляют собой эффекторные молекулы, которые участвуют в формировании иммунного ответа, межклеточных взаимодействиях.
Мы изучали показатели в периферической крови интерферонового статуса и цитокинов в I триместре беременности в трех группах: у беременных с НГЭ в анамнезе и угрозой прерывания беременности (группа 1), у беременных без НГЭ и угрозой прерывания беременности (группа 2) и у здоровых беременных без угрозы прерывания (группа сравнения).