В.В. Мордовцева
В настоящее время предложен ряд алгоритмов для клинической диагностики злокачественной меланомы кожи. В связи с развитием и широким применением неинвазивных оптических методов диагностики многие алгоритмы касаются именно дерматоскопических критериев и требуют, в числе прочего, математических расчетов. Ниже приводятся наиболее простые в практическом отношении алгоритмы. При этом следует понимать последовательность стадий в развитии меланомы кожи и концепцию о фазах роста. Согласно данной концепции, предложенной W.H. Clark Jr. и соавт. (1969), в определенных типах меланомы изначально клетки опухоли пролиферируют и распределяются в эпидермисе и непосредственно под эпидермо-дермальной границей в сосочковом слое дермы (фаза горизонтального роста), прежде чем они приобретают способность к формированию опухолевого узла в дерме и метастазированию (фаза вертикального роста). Фаза горизонтального роста соответствует уровню инвазии по Кларку I и II, а фаза вертикального роста — уровням инвазии III, IV и V.
Уровни инвазии злокачественной меланомы кожи по Кларку
I уровень — клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ);
II уровень — клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают своей массой;
III уровень — определяется опухолевый узел, полностью заполняющий сосочковый слой дермы до границы его с сетчатым, увеличивая его объем;
IV уровень — определяются клетки меланомы, инфильтрирующие сетчатый слой дермы;
V уровень — инвазия подкожной клетчатки.
Клинический алгоритм диагностики меланомы кожи в зависимости от горизонтальной (плоской) и вертикальной (выпуклой) фаз роста (ABCD, EFG)
Горизонтальная фаза роста
А — образование асимметричное (asymmetry).
B — границы неровные, нечеткие (border).
C — разные оттенки цвета, обычно более двух (color).
D — большой размер (diameter)*.
Вертикальная фаза роста
А — образование выпуклое (elevation).
B — плотная консистенция (firmness).
C — отмечен рост (увеличение в размерах) образования в течение не менее 2–3 нед (growth).
Модификация клинического алгоритма в форме ABCDE для диагностики меланомы у детей
А — беспигментное образование (amelanotic).
B — кровоточащее, выпуклое образование (bleeding bump).
C — однородное окрашивание (uniform color).
D — развитие без предшественников (de novo).
E — недавние изменения в образовании (recent evolution).
Клинико-дерматоскопический алгоритм диагностики злокачественной меланомы BLINCK
B — Benign (Да/нет).
- Можно ли по клинической или дерматоскопической картине сразу сделать вывод о доброкачественной природе образования?
L — Lonely (+1 балл).
- Является ли образование единственным в своем роде («гадкий утенок»)?
I — Irregular (+1 балл):
- отсутствие симметрии в пигментированном образовании;
- наличие в беспигментном образовании атипичных сосудов при дерматоскопии.
N — Nervous (+1 балл).
- Обеспокоен ли пациент этим образованием?
C — Change (+1 балл).
- Имеются ли убедительные данные об изменениях в образовании?
K — Known clues (+1 балл).
- Есть ли в образовании атипичные признаки?
- атипичная пигментная сеть/атипичные полосы/атипичные точки и глобулы;
- эксцентричные зоны гиперпигментации/структуры серого или синего цвета;
- сосуды — полиморфные/древовидные/в виде клубочков;
- в акральных образованиях — пигментация гребешков/неравномерное окрашивание.
При наличии 2 баллов и более показана диагностическая биопсия для исключения злокачественной меланомы.
Дерматоскопический алгоритм диагностики злокачественной меланомы по методу Menzies
Отрицательные критерии:
- симметричная модель строения образования;
- наличие одного оттенка цвета.
Положительные критерии:
- бело-голубая вуаль;
- множественные, сегментарно расположенные точки коричневого цвета;
- псевдоподии;
- сегментарная радиальная лучистость;
- участки рубцово-подобной депигментации;
- периферические точки или глобулы черного цвета;
- наличие 5–6 оттенков цвета;
- структуры регресса;
- атипичная пигментная сеть.
При отсутствии отрицательных критериев и наличии хотя бы одного положительного критерия необходима диагностическая биопсия для исключения злокачественно меланомы.
Гистологический диагноз меланомы в типичных случаях не представляется затруднительным. В пользу злокачественного процесса свидетельствуют выраженная атипия и полиморфизм опухолевых клеток, асимметрия и нечеткость латеральных границ образования, множественные, в том числе атипичные, митозы, участки спонтанного некроза с изъязвлением, большой размер опухоли.