Т.В. Соколова
История болезни является основным юридическим документом, отражающим последовательность обследования больного, тактику и переносимость лечения, динамику клинических проявлений в процессе терапии, рекомендации при диспансерном наблюдении и т.п.
История болезни больного универсальна и содержит следующие разделы.
- Паспортная часть.
- Жалобы больного.
- История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
- История жизни больного (Anamnesis vitae).
- Объективные данные (Status presens objectives).
- Дерматологический статус (Status localis).
- Предварительный диагноз (без обоснования).
- План обследования больного.
- Данные лабораторных обследований и заключения консультантов.
- Дифференциальный диагноз (проводится с 2–3 заболеваниями).
- Клинический диагноз (с обоснованием).
- Лечение данного больного.
- Дневник наблюдения за больным в процессе лечения.
- Эпикриз.
Паспортная часть включает следующие разделы.
- Фамилия, имя, отчество больного.
- Пол.
- Возраст (дата рождения).
- Семейное положение (замужем, женат, холост, разведен, вдовец).
- Образование (начальное, среднее, среднее специальное, незаконченное высшее, высшее).
- Профессия.
- Место работы.
- Домашний адрес.
- Дата поступления в стационар.
- Дата выписки из стационара.
- Диагноз лечебно-профилактического учреждения, направившего больного _____________________________________________.
- Диагноз при поступлении в стационар: _______________________.
- Клинический диагноз:
- основной __________________________________________.
- сопутствующие заболевания ____________________________.
- осложнения ________________________________________.
- Исход болезни (выздоровление, улучшение, без изменения).
- Число проведенных в стационаре койко-дней.
Жалобы больного. Первоначально выясняются жалобы, относящиеся к кожному заболеванию, послужившему причиной обращения к врачу или госпитализации в стационар, затем — сопутствующие другой органопатологии.
Основными жалобами больных являются: наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках, зуд, боль, жжение, парестезии. Весьма существенно выяснить характер зуда: постоянный или приступообразный, его суточную динамику (преобладание в дневное или вечернее время), интенсивность (слабый, умеренный, сильный, биопсирующий). Для некоторых заболеваний характерна боль в области очага поражения (острая, тупая, постоянная, периодическая). Заболевание может сопровождаться повышением температуры тела, потливостью, ознобом, вялостью, слабостью, головной болью и т.п. Нередки жалобы на бессонницу, раздражительность, утомляемость, плаксивость, быструю смену настроения. Некоторые больные акцентируют внимание на изменении цвета кожи, ее сухость, выпадение волос, изменение формы, цвета, толщины ногтевых пластинок. Если обследуемый — ребенок, то сведения собираются у родителей.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Выясняется давность заболевания, место и характер первых высыпаний, динамика их распространения на коже, эволюция в процессе разрешения. Анализируется последовательность вовлечения в процесс кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, волос, суставов, ногтей и других органов и систем. Устанавливается причина заболевания (по мнению больного и по результатам предшествующих обследований у специалистов). Способствовать заболеванию могут различные экзогенные и эндогенные факторы.
Экзогенные факторы подразделяются на механические (давление, трение, растяжение, ушибы и др.), физические (действие высоких и низких температур, электрического тока, ультрафиолетового и радиационного излучения и др.), химические (облигатные раздражители и аллергены), различные инфекции (бактерии, вирусы, грибы, простейшие, паразиты и др.).
Диапазон эндогенных факторов достаточно широк. Это функциональные нарушения периферической и центральной нервной системы, патология обмена веществ, гипо- и авитаминозы, сосудистые нарушения, заболевания крови, интоксикации, сопутствующие соматические, эндокринные, онкологические заболевания и др. Выясняется частота обострений кожного процесса, связь их с теми или иными факторами, длительность ремиссий. Обращается внимание на сезонность процесса. Обязательно указывается наличие или отсутствие подобных заболеваний у членов семьи или ближайших родственников. Описывается проводимое ранее лечение (амбулаторное или стационарное — медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное), его эффективность, переносимость. Уточняется, состоит ли больной на диспансерном учете у дерматолога или у другого специалиста и получал ли в прошлом курсы противорецидивной терапии.
Если обследуемый больной имеет инфекционное, паразитарное или венерическое заболевание, то выясняются источник заражения и лица, бывшие в контакте с пациентом, время предполагаемого заражения, степень контакта (прямой или непрямой), очаги (семья, организованный коллектив, их численность).
Если есть подозрение на аллергический характер заболевания, то подробно собирается аллергологический анамнез. В первую очередь выясняются возможные аллергены. Они могут быть неинфекционными (пищевые, пыльцевые, бытовые, эпидермальные, медикаментозные, химические и др.) и инфекционными (бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные и др.). Аллергены могут являться как первопричиной заболевания, так и триггером, вызывающим его последующие рецидивы. Желательно установить период перехода моновалентной сенсибилизации в поливалентную. Отмечаются реакции на введение вакцин и сывороток, медикаментов (каких, когда).