Акушерские кровотечения остаются одной из ключевых проблем современности и одной из основных причин материнской смертности как в развитых, так и в развивающихся странах. Несмотря на предпринимаемые всеобщие усилия медицинских профессиональных сообществ и организаторов здравоохранения, акушерские кровотечения на протяжении многих лет остаются ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности в мире. Имеются различия в распространенности акушерских кровотечений и связанной с ними смертности в разных странах мира. Так, на послеродовые кровотечения приходится 8% случаев материнской смертности в развитых регионах мира и 20% случаев материнской смертности в развивающихся странах. Один из самых высоких показателей материнской смертности от послеродовых кровотечений среди развитых стран зарегистрирован в США — он составляет около 11% всех случаев материнской смертности. В США в период с 1993 по 2014 г. частота послеродовых кровотечений (которые определялись как кровопотеря >1000 мл после вагинальных родов или кесарева сечения), требующих переливания крови, увеличилась примерно с 8 случаев на 10 000 родов до 40 на 10 000 родов. Необъяснимый рост числа послеродовых кровотечений наблюдается в настоящее время и во многих других странах мира, включая страны с высоким уровнем экономического развития.
В послеродовом периоде происходит наибольшее число кровотечений, от которых ежегодно в мире около 140 000 женщин умирают. С влагалищным кровотечением во второй половине беременности связаны такие аномалии плацентации, как предлежание плаценты, врастание плаценты. Эти состояния также являются важными причинами материнской и перинатальной заболеваемости и даже смертности. Частота предлежания и врастания плаценты растет, вероятно, в результате увеличения частоты кесарева сечения, возраста матери и использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Предполагаемая частота предлежания плаценты в доношенном сроке беременности составляет 1 на 200 беременностей. По данным мировой статистики, в последние десятилетия отмечен колоссальный рост частоты встречаемости врастания плаценты: с 1 случая на 4000 родов в 1970 г. до 1 случая на 533 родов в настоящее время, что обусловлено, в первую очередь, глобальным увеличением частоты оперативного родоразрешения. На сегодняшний день наибольшая доля акушерских гистерэктомий выполняется именно по причине врастания плаценты (около 38%).
В Российской Федерации частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2–4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах. Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) составляет 0,4–1,4%, а предлежания плаценты — 0,2–0,3%. В целом кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают в России одно из первых мест в структуре акушерских причин материнской смертности, составляя около 14–17%, при этом кровотечения в связи с предлежанием/врастанием плаценты занимают 2-е место в структуре материнской смертности.
Согласно современным положениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), послеродовые кровотечения являются предотвратимой причиной тяжелой материнской заболеваемости и смертности. Проводимый аудит случаев материнских потерь от кровотечений при беременности и в родах указывает на то, что как в глобальном масштабе, так и на региональном уровне значительную их долю можно предотвратить.
При анализе случаев материнской смертности от акушерских кровотечений, проводимом экспертами в разных странах, общими прямыми причинами неадекватной медицинской помощи были отсутствие или редкие тренинги специалистов; потеря хирургических навыков; игнорирование или незнание клинических протоколов; нарушение системы маршрутизации пациенток группы риска; неготовность медицинской организации 1–2-й группы к оказанию помощи при массивной акушерской кровопотере; несвоевременное обращение за медицинской помощью пациентки; отказ пациентки группы риска от эвакуации в медицинские организации 2–3-й группы, отказ от переливаний крови и др.
По мнению экспертов ВОЗ, FIGO и ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов мира (ACOG, RCOG, SCOG, РОАГ), все усилия должны быть сосредоточены на внедрении комплексного подхода, направленного на профилактику, раннюю диагностику и лечение акушерских кровотечений, включающего интервенции и пакеты мер, основанные на лучших клинических практиках и сведениях доказательной медицины, которые, как показали исследования, могут потенциально снизить тяжелую материнскую заболеваемость и смертность от кровотечений.
Основной целью данного руководства является обобщение и систематизация современных представлений о профилактике и лечении акушерских кровотечений при беременности, в родах и послеродовом периоде.