Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Клинический случай 4. Длительное наблюдение пациента с апикальной гипертрофической кардиомиопатией и стенокардией напряжения

Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание, обусловленное мутациями в генах сократительных белков миокарда, поэтому её нередко называют «болезнь саркомеров». Выраженная асимметричная гипертрофия ЛЖ, которую нельзя связать с увеличением нагрузки на миокард вследствие артериальной гипертензии (АГ) или пороков сердца, — основное морфологическое проявление заболевания. Апикальная форма ГКМП — атипичный вариант болезни с утолщением верхушки ЛЖ. Данный тип гипертрофии миокарда в сочетании с интрамиокардиальным фиброзом приводит к «псевдоинфарктным» изменениям ЭКГ с регистрацией гигантских отрицательных зубцов Т и депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях. Стенокардия напряжения — одно из частых клинических проявлений ГКМП даже при отсутствии коронарного атеросклероза. Наличие стенокардии напряжения с выраженными изменениями на ЭКГ зачастую приводит к ошибочной диагностике ИБС и перенесённого инфаркта миокарда (ИМ) у больных ГКМП. В то же время при такой клинической картине у пациентов с ГКМП очень трудно распознать присоединение ИБС. Наличие сопутствующей ИБС у больных ГКМП не только утяжеляет течение заболевания, но и влияет на прогноз [1–3].

Описание клинического случая

Больной Ц., 62 года, наблюдается в течение 6 лет от дебюта клинической картины заболевания.

Из анамнеза: 20 лет назад в 40-летнем возрасте у пациента возникли ноющие боли за грудиной без чёткой связи с физической нагрузкой. АД повышалось максимально до 160/90 мм рт.ст. В возрасте 56 лет появились приступы сжимающих болей за грудиной при быстрой ходьбе. В это же время в связи с выявленными изменениями на ЭКГ (глубокие асимметричные отрицательные зубцы Т в I, аVL, V2–V6) госпитализирован с подозрением на инфаркт миокарда (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Электрокардиограмма больного Ц., 2011 г.

Кардиоспецифические маркеры находились в пределах референсных значений. При ЭхоКГ выявлена выраженная гипертрофия верхушки ЛЖ до 19 мм (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Эхокардиография больного Ц., 2011 г. — апикальная 4-камерная позиция. Стрелкой показана гипертрофированная верхушка левого желудочка

С учётом клинической картины, отсутствия повышения кардиоспецифических ферментов, отсутствия динамики на ЭКГ и изменений на ЭхоКГ данных за ОКС не получено. Обсуждался диагноз перенесённого ИМ. С целью верификации ишемии проведены нагрузочные тесты. При велоэргометрии выявлена преходящая депрессия сегмента ST до 2 мм при нагрузке мощностью 125 Вт (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Велоэргометрия: электрокардиограмма больного Ц. 2011 г. в покое (а) и на пике нагрузки (б). Депрессия сегмента ST до –2 мм

Стресс-ЭхоКГ с чреспищеводной стимуляцией выявила акинезию миокарда ЛЖ в области верхушки циркулярного характера в сочетании с усугублением депрессии сегмента ST. Данные изменения были расценены как наличие апикальной аневризмы ЛЖ вследствие перенесённого ИМ. Результаты нагрузочных тестов показали высокую вероятность поражения коронарного русла. Пациенту выполнена КАГ с вентрикулографией, при которой не было выявлено стенотического поражения КА (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Коронароангиография (а) и вентрикулография (б) больного Ц., 2011 г.

Вентрикулография позволила визуализировать отсутствие аневризмы области верхушки (см. рис. 4.4). Таким образом, клиническая картина заболевания в сочетании с данными ЭКГ, ЭхоКГ (гипертрофия верхушки до 19 мм) позволила поставить диагноз: ГКМП, апикальная форма. Синдром стенокардии напряжения. Артериальная гипертензия II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. В пользу ГКМП свидетельствовал семейный анамнез больного. Отец пациента, не имеющий коронарного анамнеза, умер внезапно в молодом возрасте во время умеренной физической нагрузки. С учётом данных коронароангиографии диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС) был исключен. Больному назначены β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с положительным клиническим эффектом.

Через 4 года пациент вновь отметил появление ангинозных болей, снижение толерантности к нагрузке. Поведена коррекция дозы β-адреноблокаторов. С этого же времени по ХМ-ЭКГ впервые зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий (ФП). К терапии дополнительно назначен дабигатран. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, всем пациентам с ГКМП при наличии у них ФП назначается антикоагулянтная терапия вне зависимости от риска по шкале CHA2DS2VASc. В течение последующих 2 лет — боли за грудиной с постепенным учащением приступов до уровня III функционального класса (ФК).

В феврале 2017 г. повторная госпитализация в связи со снижением толерантности к физической нагрузке. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферических отёков нет. При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Верхушечный толчок усилен. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 66 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Клинический случай 4. Длительное наблюдение пациента с апикальной гипертрофической кардиомиопатией и стенокардией напряжения
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*