Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой воспалительное поражение эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и искусственных материалов, применяемых для коррекции порока, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее с проявлениями системной инфекции, сосудистыми осложнениями и иммунной реакцией [1].
Инфекционное поражение «внутренней оболочки сердца» — эндокарда впервые описал Lazare Reviere в 1646 г. Термин «эндокардит» был впервые введён J.B. Bouilloud (1835) в работе «Traite clinique des maladies du coeur», классическую картину течения ИЭ описали Libman и Osler, в англо-американской литературе ИЭ часто называют болезнью Ослера. В СССР ИЭ называли болезнью Черногубова, так как именно Б.А. Черногубов в своих статьях писал о том, что ИЭ является «отдельной нозологической формой заболевания, а не эволютивной формой ревматизма», как это считалось ранее [2].
В России заболеваемость ИЭ составляет 46,3 человека на 1 млн населения. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет от 1 до 8 случаев на 100 тыс. населения. Одна из причин увеличения количества пациентов с ИЭ в современном обществе — бурное развитие кардиохирургии: диагностируют протезный эндокардит и эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами, основным механизмом развития которых является загрязнение местной микробной флорой во время имплантации устройств. При электродном ИЭ инфекция может распространиться вдоль электрода к эндокарду и наконечнику электрода. Могут сформироваться вегетации, которые обнаруживаются как от подключичной вены до верхней полой вены, так и на электроде отведения, трикуспидальном клапане, а также на поверхности эндокарда правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) [3].
Годичная заболеваемость электродным ИЭ составляет 390 пациентов на 1 млн носителей электрокардиостимулятора. В многоцентровом проспективном исследовании PEOPLE по изучению частоты и факторов риска развития ИЭ, ассоциированного с имплантацией электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов (cardiac device-related infective endocarditis — CDRIE) — 5866 и 453 больных соответственно, эндокардит развился у 0,68% больных в течение 12 мес наблюдения [4].
ИЭ может развиться в разные сроки. С. Bartoli и соавт. установили раннее начало инфекции в течение первых 8 нед после имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора у 28,1% больных [5].
Основной этиологический фактор электродного ИЭ — стафилококки, Staphylococcus aureus [6], эпидермальные, выделяемые в 66,7–93,5% случаев. Однако ИЭ с положительной культурой крови, имеющей не только диагностическое, но и огромное значение для подбора этиотропной терапии, встречается, по данным разных авторов, в 77–85% случаев у пациентов с CDRIE. В 15–23% случаев не удаётся установить этиологический фактор ИЭ. В случае имплантированных внутрисердечных устройств отрицательная культура бывает наиболее часто в связи с наличием внутриклеточных бактерий либо в связи с особыми требованиями микроорганизмов к питательным средам.
Большинство пациентов с CDRIE нужно лечить длительно антибиотикотерапией с удалением устройства. В случае диагностированного CDRIE одна только медикаментозная терапия была связана с высокой смертностью и риском рецидива [7, 8], поэтому удаление устройства рекомендуется во всех случаях доказанного CDRIE и также должно быть рассмотрено, когда CDRIE только подозревается, в случае латентной инфекции без любого другого очевидного источника, кроме устройства [9].
Полное извлечение устройства и его составляющих является рекомендованным вариантом лечения для пациентов с подтверждённым случаем инфекции и наличием внутрисердечного устройства. С учётом того что открытое оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском, предпочтение отдаётся чрезвенозному методу по удалению кардиостимулятора. Риск смертельного исхода при этом доступе в высокоспециализированных центрах составляет 0,1–0,6%. Частым осложнением при извлечении кардиостимулятора могут быть лёгочные эмболии, возникающие в результате смещения вегетаций больших размеров. Чаще всего такие эмболии протекают бессимптомно. Если размеры вегетаций превышают 2 см, решение, каким методом удалять имплантированное устройство — чрескожным или хирургическим, принимается индивидуально.
Первым шагом перед реимплантацией является переоценка необходимости имплантации внутрисердечного устройства. Устройство должно быть реимплантировано на противоположной стороне. Сроки реимплантации зависят от наличия персистирующей бактериемии, вегетаций, необходимости в кардиостимуляторе или кардиовертере-дефибрилляторе. Результаты посевов крови должны быть отрицательными по меньшей мере на протяжении 72 ч перед установкой нового устройства. При наличии признаков клапанной инфекции реимплантацию необходимо отложить как минимум на 2 нед.
После удаления имплантированного сердечного устройства показано определение культуры микроорганизмов на электродах устройства [10].
Описание клинического случая
Примером успешной диагностики и лечения сочетанной терапией антибиотиками и хирургическим вмешательством может служить история пациента О., 57 лет. В октябре 2018 г. он обратился в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы с жалобами на слабость и одышку, возникающую в покое.