Клинический случай 37. Генерализованный актиномикоз

Введение

Актиномикоз (лучистогрибковая болезнь) — хроническое гнойное неконтагиозное заболевание человека и животных, которое вызывают бактерии Actinomycetes [1]. В основе заболевания лежит формирование специ­фических гранулём в любых органах и тканях с последующим нагноением и образованием свищевых ходов. Длительное время актиномицеты считали грибами. Термин «лучистый грибок» появился благодаря их способности образовывать друзы, которые при микроскопическом исследовании напоминают лучи, отходящие от центра. Однако в дальнейшем, с учётом их строения, актиномицеты были отнесены к анаэробным споронеобразующим грамположительным бактериям. Они чувствительны к антибактериальным препаратам и резистентны к противогрибковым средствам. Актиномицеты достаточно широко распространены в природе и находятся в почве, воде, злаковых травах. У людей актиномицеты являются условно-патогенной микрофлорой и могут присутствовать в полости рта, верхних дыхательных путях, ЖКТ, половых органах. В качестве предрасполагающего фактора развития заболевания немалое значение имеет снижение иммунитета на фоне старческого возраста и сопутствующих заболеваний: СД, туберкулёза, ХСН, онкологических заболеваний, ВИЧ-инфицированности и др., а также нарушение целостности кожных покровов и слизистых вследствие воспалительных процессов, травм и оперативных вмешательств.

Выделяют основные клинические формы актиномикоза: актиномикоз головы, языка и шеи, мочеполовых органов, кожи, центральной нервной системы, торакальный и абдоминальный актиномикоз, мицетома (мадурская стопа). Наиболее часто (по данным разных авторов, в 60–80% случаев) встречается шейно-челюстно-лицевая форма (рис. 37.1). Процесс проходит несколько стадий с образованием инфильтрата, нагноением, вскрытием и образованием свищей. Характерными признаками при осмотре являются шаровидные подкожные инфильтраты, образование поперечно расположенных валиков, наличие свищевых ходов и синюшная окраска кожи вокруг свищей. Из свищевых ходов могут выделяться кровь и гной. Иногда визуально можно определить друзы в виде жёлтых крупинок размером до 3 мм. При прогрессировании процесс может распространяться в глазницу, ротовую полость, гортань, трахею. Распространение заболевания также возможно лимфогенным и гематогенным путём с генерализацией процесса.

Рис. 37.1. Шейно-челюстно-лицевая форма актиномикоза

При торакальной и абдоминальной формах актиномикоза процесс так же имеет хроническое волнообразное течение с постепенным распространением и переходом на близлежащие органы и образованием свищей с выходом на брюшную и грудную поверхности. При торакальной форме поражаются бронхи, лёгкие, плевра, возможно распространение на средостение, а также костные структуры: рёбра, грудину, позвоночник. В клинической картине присутствуют болезненный кашель со скудной мокротой, иногда с примесью крови, при прорыве абсцесса в бронхи мок­рота становится обильной, повышение температуры от субфебрильной до выраженной лихорадки, потливость, при вовлечении плевры отмечается болевой синдром, при длительном процессе — снижение массы тела. При проникновении актиномицетов в мышечную ткань грудной клетки и образовании в ней инфильтратов пациенты отмечают «огневую болезненность» в зоне поражения. Аускультативно выслушиваются разнообразные хрипы на фоне жёсткого дыхания, лабораторно определяются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Специфических рентгенологических проявлений актиномикоза нет. Рентгенологически могут определяться инфильтрация, как правило, ограниченная одним лёгким, «дорожка» к корню лёгкого, участки распада с пневматизацией (просветления), плевральный выпот, деструкция смежных костей. Обращает на себя внимание отсутствие быстрого регресса на фоне антибиотикотерапии. Дифференциальную диагностику проводят с пневмониями, абсцессами, плевритами, туберкулёзом, раком лёгких и другими бронхолёгочными заболеваниями.

При абдоминальной форме актиномикоза процесс часто локализуется в червеобразном отростке, также возможно поражение пищевода, желудка, кишечника. Процесс может распространяться на забрюшинную клетчатку, печень, почки, органы малого таза, позвоночник, грудную клетку, кости малого таза. При распространении актиномикоза на переднюю брюшную стенку в ней формируется абсцедирующий инфильтрат с последующим вскрытием и образованием свища на поверхности кожи.

Для микроскопического анализа используют отделяемое из свищей, пунктат или биопсийный материал. Важным диагностическим признаком является обнаружение друз и/или актиномицет в исследуемом материале и характерный рост при посеве.

Лечение:

• антибиотикотерапия: пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды курсами по 2–3 нед. Важно проводить антибиотикотерапию исходя из анализа на чувствительность микрофлоры;
• иммунотерапия: актинолизат по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю, курс 25 инъекций, затем повторяют от 2 до 5 курсов с интервалом 1 мес;
• хирургическое лечение: чрезкожный дренаж абсцессов, иссечение свищевых ходов.

Описание клинического случая

Пациент М., 90 лет, находился на лечении в терапевтическом отделении 24 дня. Поступил с жалобами на периодически возникающие боли в области сердца давящего характера, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся в покое, смешанную одышку при минимальной физической нагрузке, повышение АД максимально до 180/100 мм рт.ст., в последнее время с тенденцией к гипотонии, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, периодически возникающие эпизоды головокружения, шаткость походки, слабость в нижних конечностях, наличие образований в околоушной области, подчелюстной области, по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа, осиплость голоса, снижение аппетита, снижение массы тела.