Введение
Боррелиоз (клещевой боррелиоз, болезнь Лайма, нейроборрелиоз) — инфекционное заболевание, вызываемое спирохетами из рода Borrelia (B. burgdorferi sensustricto, B. garinii и B. afzelii), передающееся преимущественно трансмиссивным путём при присасывании иксодового клеща, поражающее чаще всего кожу, нервную систему, опорно-двигательный аппарат и сердечно-сосудистую систему. Гораздо реже боррелиоз может проявляться поражением печени, почек, глаз, бронхов и других органов [1˗4].
В типичных случаях данное заболевание характеризуется острым началом с появлением мигрирующей, часто кольцевидной эритемы и/или симптомов интоксикации и лихорадки. Приблизительно у каждого седьмого пациента заболевание впервые манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов, без предшествующей эритемы и заметного лихорадочного периода. Чаще всего наблюдаются поражения нервной системы: менингит (менингоэнцефалит), неврит черепных нервов, радикулоневрит. Предшествовать появлению клинической симптоматики может короткий продромальный период, проявляющийся слабостью, недомоганием, головной болью. В дальнейшем нарастает слабость, усиливается головная боль, появляется лихорадка от субфебрильной до 40 °С, озноб, головная боль, головокружение, тошнота, миалгии, артралгии, в ряде случаев лимфаденопатия (ЛАП) [5–7].
Клещевой боррелиоз имеет две формы: эритемную (70–80% больных) и безэритемную (20–30% больных), что свидетельствует об особенностях взаимоотношений организма и инфекционного агента [5, 6]. При эритемной форме болезни в стадию локальной инфекции в месте локализации возбудителя возникает местное воспаление. Под действием факторов воспаления число боррелий уменьшается и в центре эритемы появляется зона просветления, которая по форме напоминает кольцо.
В дальнейшем уменьшение количества факторов воспаления приводит к появлению новых колец гиперемии, поэтому используется термин «мигрирующая эритема» [5, 6]. Безэритемная форма клещевого боррелиоза протекает без поражения кожи с лихорадкой и рядом неспецифических симптомов (головная боль, артралгия, тошнота, слабость, утомляемость и т.д.) [5, 6].
Круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при боррелиозе, очень широк в связи с полиморфизмом клинической симптоматики. В первую очередь дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем. Эритемную форму боррелиоза необходимо дифференцировать с инфекционными эритемами (Розенберга, многоформной экссудативной эритемой и пр.); инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемой (моноцитарный эрлихиоз человека, клещевой сыпной тиф Северной Азии, инфекционный мононуклеоз, рожа); аллергическими и контактными дерматитами; коллагенозами. При наличии суставного синдрома необходимо дифференцировать с ревматической лихорадкой, ревматоидным, реактивным артритом, болезнью Рейтера, коллагенозами, остеоартрозом, псориатическим, подагрическим артритом, инфекционными специфическими артритами (туберкулёзным, сифилитическим, бруцеллёзным и пр.), диабетической артропатией. При существовании кардиальной симптоматики боррелиоз дифференцируют с ИБС, миокардитом, эндокардитом, перикардитом. При присутствии признаков поражения центральной и периферической нервной системы необходимо дифференцировать с неврологическими заболеваниями: энцефалитом, менингитом, полирадикулоневритами другого генеза, черепно-мозговыми травмами, острым нарушением мозгового кровообращения, внутричерепным кровоизлиянием, остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, нейропатией лицевого нерва, нейросифилисом, энцефалопатией, миелопатией, рассеянным склерозом. Необходимо также исключить инфекционные заболевания другой этиологии: грипп, лептоспироз и др. У ряда пациентов с боррелиозом развивается рвота, отмечаются боли в животе, кратковременная диарея, что заставляет дифференцировать болезнь Лайма с острыми кишечными инфекциями [4–6].
Диагностика боррелиоза должна основываться на клинических (наличие лихорадки, интоксикационного синдрома, мигрирующей эритемы, поражения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кардиологических проявлений), эпидемиологических (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период — с апреля по октябрь в России) факторах; факт присасывания или наползания клеща; употребление сырого молока коз и коров, через которое в ряде случаев может произойти инфицирование, результатах микроскопического (выявление возбудителя в спинномозговой жидкости, крови, синовиальной жидкости, биоптатах тканей методом прямой микроскопии с окраской по Левадити, флюоресцентной или электронной микроскопии), серологического (реакция непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, иммунный блоттинг) и молекулярно-генетического (ПЦР) анализов.
Концентрация боррелий в тканях очень низкая, поэтому часто микроскопические методы не позволяют обнаружить их в исследуемом материале даже после обогащения (например, центрифугированием).
Метод ПЦР является очень чувствительным и теоретически позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце. Однако чувствительность ПЦР-диагностики составляет при раннем боррелиозе 25–30%, а при хроническом нейроборрелиозе — 10%. Главная проблема ПЦР-диагностики клещевых боррелиозов — большое количество ложноотрицательных результатов. Концентрация боррелий в крови, как правило, не превышает 50 кл/мл, что ниже порога чувствительности стандартных систем ПЦР-диагностики. В ликворе, особенно при хроническом боррелиозе, количество боррелий ещё ниже. Исключение составляет синовиальная жидкость больных лайм-артритами, где концентрация боррелий может достигать до 10 000 кл/мл, поэтому в 85% случаев результат ПЦР положительный. В инфицированном клеще количество боррелий в несколько сотен раз выше. Также надо помнить о вариабельности участков генома боррелий, циркулирующих в Европе и России. В связи с этим ПЦР надо рассматривать как дополнительный метод диагностики боррелиозов. Отрицательный результат не исключает заболевания, а положительный результат не свидетельствует однозначно о наличии активного инфекционного процесса, поскольку ПЦР выявляет ДНК как жизнеспособных, так и инактивированных боррелий [5].