Введение
Склеродермия (локализованная, бляшечная форма) и витилиго относятся к заболеваниям с характерными клиническими проявлениями и, как правило, не представляют трудностей для первичной диагностики. Однако выявление различных иммунологических, ферментативных и других биохимических нарушений у пациентов с данными нозологиями означает, что в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и системы, а следовательно, и дерматологические проявления самым тесным образом могут быть связаны с нарушениями их функционирования. Несмотря на то что причины появления обоих заболеваний до настоящего времени точно не определены, на протяжении многих десятилетий их возникновение связывали не только с генетической предрасположенностью, но и с другими аутоиммунными заболеваниями: аутоиммунным тиреоидитом, ревматиоидным артритом, красной волчанкой; заболеваниями печени инфекционного или токсического генеза, а также с воздействием прочих инфекционных и токсических агентов и стрессов. Например, согласно недавним исследованиям, около 20% пациентов только с витилиго имеют как минимум одно коморбидное аутоиммунное заболевание [1]. Распространённость локализованной склеродермии, по данным литературы, составляет от 0,3 до 3 случаев на 100 тыс. человек [2]; заболеваемость витилиго в мире — от 0,1 до 4% [3, 4]. Оба заболевания встречаются в популяции довольно часто, но вероятность сочетанного представления диссеминированных форм этих дерматологических нозологий у одного пациента невелика и служит, вероятно, клиническим маркером некой глобальной аутоиммунной дисфункции, выявление которой первостепенно и кардинально меняет алгоритм диагностической тактики.
В патогенезе обоих заболеваний выделяют различные гипотезы обменных, сосудистых, иммунных нарушений, изменения регуляции вегетативной нервной системы и нейроэндокринные расстройства. Однако в последние два десятилетия к традиционно популярным этиопатогенетическим аспектам добавился ещё один: заболевания с аутоиммунным профилем в большей степени сопровождаются онкологической патологией по сравнению с общепопуляционой онкозаболеваемостью [5, 6]. Несмотря на то что причины этого процесса до конца не выяснены, предполагается, что потенциирующая взаимосвязь онкология–аутоиммунное заболевание может быть двунаправленным процессом [7]. Например, хронический воспалительный процесс и воздействие на организм в целом от протекающего аутоиммунного заболевания, а также от специфического лечения могут послужить стартом для малигнизаций; и наоборот, противоопухолевые иммунные реакции, направленные на злокачественные образования, могут стать перекрёстно-активными в результате аутоиммунной реакции.
Некоторые исследователи полагают, что при злокачественных образованиях в кровь и тканевую жидкость выделяются биологически активные вещества, не только стимулирующие прогрессирование злокачественного процесса, но и способствующие возникновению других клинических симптомов, в том числе кожных, так называемых паранеопластических дерматозов, которые, по некоторым данным, в клинической картине встречаются почти у 60% больных злокачественными новообразованиями [8, 9]. Разнообразные паранеоплазии кожного покрова в 20–35% случаев являются первыми, а иногда и единственными признаками злокачественной опухоли [10].
Описаны более 70 заболеваний кожи и её придатков, наблюдаемых у онкологических больных [11]. Среди них выделяют облигатные (чёрный акантоз, круговидная эритема Гаммела, акрокератоз Базекса, приобретённый гипертрихоз пушковых волос, мигрирующая эритема, карциноидный синдром и др.), факультативные (дерматомиозит, генерализованный кожный зуд, буллёзные дерматозы, мигрирующий тромбофлебит, первичный системный амилоидоз кожи, панникулит Вебера–Крисчена, синдром Пейтца–Егерса–Турена) и вероятные (острые/подострые фигурные эритемы, приобретённый ихтиоз, эритродермия, опоясывающий лишай, ладонно-подошвенная кератодермия, синдромы Коудена и Гарднера, гангренозная пиодермия, множественные кератоакантомы) паранеопластические дерматозы [9]. Настороженность в отношении опухоль-ассоциированной формы локализованной склеродермии как паранеопластического процесса была установлена при обращении больных, у которых данный дерматоз появился в возрасте старше 50 лет, особенно если процесс быстро прогрессировал, носил сочетанный характер, сопровождался отягощённым онкологическим анамнезом и особенно если он сочетался с дерматозами, сопровождающимися вторичным иммуннодефицитным состоянием (приобретённое витилиго, опоясывающий лишай) [12, 13]. По-видимому, в ситуации склеродермического процесса патофизиологические взаимоотношения склеродермия–опухоль детерминируются прежде всего недостаточностью регуляторной функции нейрогуморальной системы и эфферентной исполнительной деятельности иммунобиологического надзора [14].
Практикующим врачам в повседневной профессиональной деятельности приходится сталкиваться с нестандартными, зачастую трудно объяснимыми клиническими историями. В настоящей работе рассматривается особая сочетанная форма двух дерматологических заболеваний — опухоль-ассоциированные локализованная склеродермия и диссеминированное витилиго.
Описание клинического случая