Введение
ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки. Это приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии [1].
Установить действительное количество страдающих ГЭРБ достаточно сложно, так как большинство больных не обращаются за медицинской помощью. Врачи называют такое явление «телефонные рефлюксы», когда пациенты пытаются справиться с симптомами самостоятельно или пользуются советами знакомых, родственников и интернет-ресурсов. Считается, что лишь 25% больных обращаются к врачам. Основной симптом ГЭРБ — изжогу — ежедневно испытывают 7–11% взрослого населения, не менее 1 раза в неделю — 12 %, не менее 1 раза в месяц — 40–50%.
Заброс содержимого из желудка в пищевод может происходить вследствие многих причин: снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера; нарушения моторики пищевода и желудка; снижения резистентности слизистой оболочки пищевода; снижения перистальтики пищевода (пищеводный клиренс); повышения внутрибрюшного давления.
Знание причин и провоцирующих факторов рефлюкса позволяет составить правильную программу лечения.
Среди провоцирующих факторов ГЭРБ выделяют: переполнение желудка (обильная еда, стеноз привратника, гиперхлоргидрия); наклоны вперёд, положение пациента лёжа после еды; повышение внутрижелудочного давления (ожирение, беременность, асцит, тесная одежда); курение. Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть связан с приёмом лекарственных средств [нитраты, антагонисты кальция, β-блокаторы, калий, холинолитики, теофиллин, β-адренергические агонисты, нестероидные противовоспалительные препараты, агонисты дофамина, метоклопрамид, бисфосфонаты, антибиотики, седативные, железосодержащие препараты, заместительная гормональная терапия (эстрогены)]. Пациенты могут отмечать усиление жалоб на фоне приёма некоторых продуктов: газированных напитков, цитрусовых, шоколада, кофе, жиров, томатов, алкоголя и др. ГЭРБ может возникать на фоне склеродермии или после хирургических вмешательств. Заболевание носит наследственный характер. Часто от больных можно услышать: «Мой отец пил соду, и его отец пил соду...».
Содержимое желудка при забросе в пищевод оказывает повреждающее действие. Наличие желудочного сока с соляной кислотой, пепсина, желчи нарушает рН пищевода и приводит к поражению его слизистой оболочки. В норме рН в дистальном отделе пищевода 5,5–7,0. Раскрытие нижнего пищеводного сфинктера происходит во время прохождения пищи из пищевода в желудок, а также расслабления сфинктера на 5–30 с для выхода избыточно проглоченного во время еды воздуха. Патологическими гастроэзофагельными рефлюксами считаются рефлюксы с рН менее 4 или более 7, продолжительностью более 5 мин, более 50 эпизодов в сутки длительностью более 1 ч.
По классификации Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе 2002 г. выделяют:
- неэрозивную рефлюксную болезнь — при ЭФГДС нет признаков эзофагита;
- эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) — с эндоскопическими проявлениями различной степени выраженности (эрозии пищевода, язвы);
- пищевод Баррета.
Также используют классификацию по эндоскопическим признакам:
- нулевая степень — нормальная слизистая оболочка;
- I степень — катаральные изменения в дистальной трети пищевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10% поверхности слизистой оболочки;
- II степень — продольные сливающиеся эрозии, занимающие 50% поверхности дистальной трети пищевода;
- III степень — циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие практически всю поверхность пищевода;
- IV степень — наличие осложнений в виде язвенных поражений, стриктур пищевода, пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода.
Наиболее часто встречающаяся жалоба пациентов с ГЭРБ — чувство жжения, возникающее за грудиной и обычно поднимающееся из подложечной области вверх, т.е. изжога. Однако ГЭРБ может проявляться и другими признаками или протекать бессимптомно. Различают рефлюкс-эзофагит без клинических проявлений (т.е. больной не жалуется на изжогу, боли, а при ЭФГДС находят признаки воспаления пищевода) и рефлюкс-эзофагит с клиническими проявлениями.
Клинические признаки разделяют на пищеводные и внепищеводные проявления.
При пищеводных проявлениях к наиболее характерным симптомам относятся изжога; жжение за грудиной после еды, наклонов туловища, физической нагрузки; отрыжка кислым, горьким; боль в эпигастральной области (у мечевидного отростка) после еды, усиливается при наклонах. Встречаются и другие симптомы: срыгивание, дисфагия, одинофагия, икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм.