Клинический случай 15. Сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий в дебюте AL-амилоидоза

Введение

AL-амилоидоз — наиболее частая и агрессивная форма системного амилоидоза. Кардиомиопатия встречается у подавляющего числа больных с AL-амилоидозом (согласно данным литературы, у 60–90%) и ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом — медиана выживаемости пациентов с поражением сердца не превышает 1 года, а при появлении симптомов сердечной недостаточности — 6 мес [1, 2]. В 70% случаев кардиомиопатия сочетается с нефропатией. Представленный клинический случай демонстрирует дебют системного амилоидоза с развития сердечной недостаточности и ФП.

Описание клинического случая

Мужчина А., 53 года, без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе обследован в связи с прогрессирующей одышкой, выявлена ФП.

ЭхоКГ: утолщение стенок миокарда ЛЖ до 18 мм, дилатация предсердий, сохранённая ФВ ЛЖ — 59%. Умеренное снижение СКФ — 43,4 мл/мин на 1,73 м². Попытки восстановления синусового ритма приводили лишь к кратковременному эффекту.

Спустя 8 мес после возникновения одышки появились рецидивирующие синкопальные состояния, в связи с чем пациент был госпитализирован.

В анализах: анемия лёгкой степени (гемоглобин — 104 г/л), гипопротеинемия (55 г/л), гипоальбуминемия (26 г/л), протеинурия 10 г/л в разовой порции мочи. На момент госпитализации имелось значительное ухудшение почечной функции (креатинин 686 мкмоль/л, СКФ 7,2 мл/мин на 1,73 м²), что потребовало проведения заместительной почечной терапии.

Инструментальное обследование: умеренное увеличение размеров обеих почек, гепатоспленомегалия.

ЭхоКГ: утолщение стенок миокарда ЛЖ до 22 мм, рестриктивный тип диастолической дисфункции при сохранённой ФВ ЛЖ.

Наличие признаков рестриктивной кардиомиопатии в сочетании с массивной протеинурией и сниженной почечной функцией позволило заподозрить у пациента системный амилоидоз. Иммунохимическое исследование суточной мочи выявило увеличение экскреции лёгких цепей иммуноглобулинов: Kappa — до 63,9 мг/л (в норме <7,31 мг/л), Lambda — до 10 мг/л (в норме <4,03 мг/л).

Подозрение на AL-тип амилоидоза требует проведения трепанобиопсии костного мозга с подсчётом плазматических клеток и окраской на амилоид, что позволяет не только подтвердить амилоидоз, но и дифференцировать первичный и ассоциированный с множественной миеломой варианты AL-амилоидоза. Низкая плазматизация костного мозга в нашем случае (число плазматических клеток 8%) позволила отвергнуть диагноз гемобластоза. В качестве скринингового метода диагностики амилоидоза больному также выполнена аспирационная биопсия подкожно-жировой клетчатки с окраской конго красным и исследованием в поляризованном свете, при котором выявлены единичные депозиты амилоида. Аналогичные депозиты обнаружены в стенках артериол, мышечной пластинке слизистой оболочки и очагово в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки, в стенках артериальных сосудов трепанобиоптата костного мозга. В пробе Пачлера с перманганатом калия АА-тип амилоида исключён. Методом прямого секвенирования всей кодирующей последовательности и областей экзон-интронных соединений гена TTR, патогенных и вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности не обнаружено.

В дальнейшем течение заболевания осложнилось развитием двусторонней пневмонии, сепсиса, ДВС-синдрома. На 27-е сутки госпитализации пациент скончался. На аутопсии диагноз системного амилоидоза подтверждён, выявлено массивное поражение сердца, почек, лёгких, печени, селезёнки, надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы, ЖКТ, подкожной жировой клетчатки и артериальных сосудов костного мозга. При иммуногистохимическом исследовании установлен AL-амилоидоз, тип Kappa.

Многообразие и неспецифичность клинических проявлений амилоидоза нередко вызывают затруднения в верификации диагноза, приводя к фатально поздней диагностике заболевания. Подозрение на амилоидоз сердца должно возникать при идиопатическом утолщении стенок миокарда ЛЖ с развитием рестриктивного типа диастолической дисфункции и, как в данном случае, ФП, резистентной к проводимой терапии [3]. Современные методы определения белковых фракций и лёгких цепей иммуноглобулинов в крови и суточной моче, выявление депозитов амилоида при прижизненном гистологическом исследовании биоптатов различных органов и тканей дают возможность для более ранней и точной диагностики.

Список литературы

1. Ryšavá R. AL amyloidosis: advances in diagnostics and treatment // Nephrol. Dial Transplant. 2019. Vol. 34. N. 9. P. 1460–1466. DOI: 10.1093/ndt/gfy291.
2. Kristen A.V., Perz J.B., Schonland S.O. et al. Rapid progression of left ventricular wall thickness predicts mortality in cardiac light-chain amyloidosis // J. Heart Lung Transplant. 2007. Vol. 26. N. 12. P. 1313–1319. DOI: 10.1016/j.healun.2007.09.014.
3. Резник Е.В., Лазарев В.А., Борисовская С.В. и др. Фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность в дебюте al-амилоидоза. Архивъ внутренней медицины. 2021. № 11(6). С. 457–465. DOI: 10.20514/2226-6704-2021-11-6-457-465