Глава 8. Ортопедическое лечение при дефектах и деформациях челюстно-лицевой области

Среди актуальных проблем современной медицины особое место занимает медицинская и социальная реабилитация больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба, численность которых неуклонно возрастает в числе других врожденных пороков развития человека. Известно, что пороки развития губы и нёба возникают между 6 и 12 нед эмбриональной жизни. Нарушение нормального соединения или недостаточное развитие в течение указанных недель может повлиять на мягкие ткани и костные компоненты челюстно-лицевой области. Расщелины — это результат отсутствия слияния мезенхимальных масс, медиальных выступов носа и верхней челюсти. Выявлением частоты такой врожденной патологии, а также частоты сопутствующих нарушений занимались многие авторы. Врожденные дефекты верхней челюсти обычно представлены расщелинами нёба и губы и относятся к довольно распространенным аномалиям развития. В некоторых странах расщелина губы занимает первое место по врожденным дефектам. Расщелина губы чаще встречается у лиц мужского пола, тогда как изолированные расщелины нёба наблюдаются больше у девочек. Отмечена большая частота указанных пороков у детей, рожденных матерями старше 40 лет. Расщелины нередко сочетаются с другими врожденными пороками развития, такими как аномалии развития конечностей, врожденные пороки сердца и др. Причинами образования расщелин нёба являются наследственная предрасположенность, алкоголизм родителей, хронические и инфекционные заболевания матери, воздействие некоторых лекарственных препаратов, применяемых во время беременности, а также стрессы и психические травмы.

Обтураторы — специальные протезы, предназначенные для закрытия дефектов нёба. Обтуратор для твердого нёба представляет собой базисную пластинку, покрывающую дефект и укрепляющуюся посредством кламмеров или другой технологией фиксации. Обтуратор для мягкого нёба располагается в области подвижных тканей и представляет определенные трудности в отношении его фиксации. По способу фиксации такие обтураторы делятся на три вида.

1. Неподвижные, представляющие собой единое целое с базисной пластинкой.
2. Подвижно соединяющиеся с базисом посредством пружины, кнопки и других приспособлений.
3. Плавающие, удерживающиеся за счет охвата краев, окружающих дефект тканей.

Используемые обтураторы для твердого нёба аналогичны базисам пластиночных съемных зубных протезов. Обтураторы для мягкого нёба имеют более сложное устройство, так как они должны закрывать дефект нёбной занавески и изменять свое положение при сокращении мышц мягкого нёба, достигая при этом задней стенки глотки.

Методы лечения врожденных дефектов верхней челюсти зависят от их локализации, объема, сопутствующих осложнений, характера нарушений функций и эстетических норм. У этих пациентов нарушено смыкание верхней губы и имеется сообщение между ротовой и носовой полостями. Происходит нарушение акта кормления, затруднено дыхание, возникает опасность аспирации пищевых веществ. Для проведения рационального лечения необходим комплекс мероприятий, в реализации которых принимают участие врачи общей практики, педиатры, хирурги-стоматологи, ортодонты, ортопеды и зубные техники. Задача ортодонтического лечения заключается в том, что еще до хирургического вмешательства усилия специалистов должны быть направлены на уменьшение расстояния между сегментами, стимулирование роста нёбной кости, проведение коррекции врожденного порока развития альвеолярного отростка. Раннее хирургическое лечение иногда оказывает отрицательное влияние на рост верхней челюсти из-за образования рубцовой ткани. Некоторые врачи предлагают отложить операцию на твердом нёбе до 8–10-летнего возраста ребенка для получения дополнительного периода для роста и развития верхней челюсти. Врожденные расщелины верхней губы обычно ушивают в первые месяцы жизни ребенка, а расщелины твердого и мягкого нёба оперируют в 6–7-летнем возрасте.

До хирургического устранения дефектов нёба наиболее эффективными конструкциями являются плавающие обтураторы, которые изготавливаются стоматологом-ортопедом (ортодонтом) в первые дни после рождения ребенка. Обтураторы для новорожденных и детей применяются в комплексном лечении пациентов с врожденной расщелиной нёба до проведения оперативных вмешательств. Раннее их применение облегчает питание, нормализует дыхание, создает условия для правильного произношения звуков и формирования речи. В прошлые годы была оправдана методика изготовления плавающего обтуратора, предложенная З. Часовской (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Плавающий обтуратор по З. Часовской

По сути это усовершенствованный аппарат C. Сase, разработанный в 1902 г. и получивший название «плавающий» из-за отсутствия фиксирующих элементов. C. Сase использовал принцип фиксации обтуратора за счет его плотного прилегания к мышечному кольцу, образованному краями расщелины мягкого нёба и мышцами глотки. С краев расщелины снимали оттиск с помощью S-образно изогнутого шпателя (рис. 8.2).

Рис. 8.2. S-образные шпатели и полученные с их помощью оттиски у больных с врожденными расщелинами нёба: а — стандартный ротовой; б — шпатель Файбушевича; в — стенсовый валик на шпателе; г — для плавающего обтуратора по З. Часовской

Термопластическую массу, размягченную при температуре 70 °С, приклеивали к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводили в рот ребенка, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимали к нёбу, получали отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны рта. Затем шпатель медленно перемещали на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводили, смещая его в противоположном направлении дистально вниз, а затем сагиттально.